LÉVONORGESTREL

LÉVONORGESTREL : l'essentiel à retenir

Le lévonorgestrel est un progestatif de synthèse appartenant aux dérivés de la norpregnane (code ATC G03AA07). Cette hormone de synthèse est principalement utilisée en contraception hormonale combinée avec l'éthinylestradiol et comme contraceptif d'urgence ("pilule du lendemain"). On le trouve notamment sous les noms commerciaux Leeloo, Trinordiol, Adepal ou Norlevo selon les dosages et indications. La plupart des spécialités sont remboursées par la Sécurité sociale à 65% et nécessitent une ordonnance médicale (médicament de liste I).

Indications thérapeutiques

Le lévonorgestrel est indiqué dans :

Contraception hormonale combinée

La contraception orale par pilule œstroprogestative associant lévonorgestrel et éthinylestradiol. Cette combinaison hormonale empêche l'ovulation et modifie la muqueuse utérine pour prévenir une grossesse non désirée. La décision de prescription doit tenir compte des facteurs de risque cardiovasculaires et thromboemboliques de chaque patiente.

Contraception d'urgence

Contraception post-coïtale dans les 72 heures (3 jours) suivant un rapport sexuel non ou mal protégé. Plus la prise est précoce, plus l'efficacité est importante. Cette indication concerne les comprimés dosés à 1,5 mg de lévonorgestrel seul.

Contraception par dispositif intra-utérin

Les dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel diffusent la substance directement dans l'utérus pour une contraception de longue durée (3 à 5 ans selon les modèles).

Points de sécurité essentiels

Risque thromboembolique : Les contraceptifs hormonaux combinés augmentent le risque de formation de caillots sanguins dans les veines (phlébite, embolie pulmonaire). Ce risque est maximal pendant la première année d'utilisation.

Contre-indications absolues : Ne jamais utiliser en cas d'antécédent de phlébite, embolie pulmonaire, infarctus, AVC, migraine avec aura, maladie hépatique grave, cancer hormono-dépendant ou saignements vaginaux non diagnostiqués.

Surveillance médicale obligatoire : Un examen médical avec prise de tension artérielle est indispensable avant prescription, puis régulièrement pendant le traitement.

Efficacité réduite : L'efficacité contraceptive peut être diminuée par l'oubli de comprimés, les vomissements/diarrhées dans les 4 heures suivant la prise, ou certains médicaments (antibiotiques, antiépileptiques).

Tabac : Le tabagisme associé à la contraception hormonale augmente considérablement le risque cardiovasculaire, particulièrement après 35 ans.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Comprimés pour contraception combinée (avec éthinylestradiol)
• Comprimés pour contraception d'urgence (lévonorgestrel seul)
• Dispositifs intra-utérins à libération prolongée
• Systèmes transdermiques (plus rares)

Contraception hormonale combinée (voie orale)

Posologie standard

La posologie usuelle est d'un comprimé par jour, à heure fixe, pendant 21 jours consécutifs, suivi d'un arrêt de 7 jours (schéma 21/7) ou de 28 comprimés en continu (21 comprimés actifs + 7 comprimés placebo).

Début de traitement

• Premier cycle : commencer le 1er jour des règles
• Relais d'une autre contraception : le lendemain du dernier comprimé actif ou le jour de retrait de l'anneau/patch
• Après accouchement : 21 à 28 jours après l'accouchement (non allaitantes)

Conduite en cas d'oubli

• Oubli < 12 heures : prendre le comprimé oublié immédiatement, efficacité maintenue
• Oubli > 12 heures : efficacité non garantie, utiliser une contraception mécanique supplémentaire pendant 7 jours

Contraception d'urgence

Posologie

Un comprimé unique de 1,5 mg de lévonorgestrel à prendre le plus tôt possible après le rapport non protégé, idéalement dans les 12 heures et au maximum dans les 72 heures.

Modalités

• Prise possible à tout moment du cycle
• En cas de vomissements dans les 3 heures : reprendre un comprimé
• Ne remplace pas une contraception régulière

Dispositif intra-utérin (DIU)

Pose et surveillance

• Pose par un professionnel de santé qualifié
• Vérification de la position par échographie de contrôle
• Durée d'efficacité : 3 à 5 ans selon le modèle
• Surveillance gynécologique annuelle

Noms commerciaux et présentations

Le lévonorgestrel est disponible sous de nombreuses spécialités génériques commercialisées par différents laboratoires (Biogaran, EG, Zentiva, Sandoz). Le laboratoire Theramex commercialise les spécialités Leeloo (princeps pour certains dosages).

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Maux de tête, migraines
• Saignements entre les règles (spotting)
• Règles irrégulières

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Nausées, vomissements, douleurs abdominales
• Tensions mammaires, douleurs des seins
• Modifications de l'humeur, dépression
• Modification du poids
• Acné
• Infections vaginales (candidose)

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Modifications de l'appétit et de la libido
• Nervosité, étourdissements
• Intolérance aux lentilles de contact
• Rétention d'eau
• Hypertension artérielle

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Troubles de la tolérance au glucose
• Réactions allergiques (urticaire, angio-œdème)
• Jaunisse, calculs biliaires
• Chloasma (taches brunes sur le visage)

Très rares (< 1/10 000)

• Thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire)
• Thrombose artérielle (infarctus, AVC)
• Tumeurs hépatiques bénignes
• Inflammation du nerf optique

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Antécédent ou risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire)
• Antécédent ou risque de thrombose artérielle (infarctus, AVC)
• Migraine avec signes neurologiques
• Maladie hépatique sévère, tumeur hépatique
• Cancer hormono-dépendant (sein, organes génitaux)
• Saignements vaginaux non diagnostiqués
• Grossesse
• Allergie aux composants

Précautions d'emploi

• Tabagisme (particulièrement après 35 ans)
• Obésité (IMC > 30 kg/m²)
• Hypertension artérielle
• Diabète
• Antécédents familiaux de thrombose
• Immobilisation prolongée, chirurgie

Conduite de véhicules

Aucune influence connue sur l'aptitude à conduire ou utiliser des machines.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Le lévonorgestrel est contre-indiqué pendant la grossesse. En cas de découverte d'une grossesse pendant le traitement, arrêter immédiatement la prise. Les études épidémiologiques n'ont pas montré d'augmentation du risque de malformations congénitales chez les enfants nés de mères ayant utilisé des contraceptifs hormonaux avant la grossesse ou en début de grossesse par erreur.

Allaitement

Les contraceptifs hormonaux combinés sont déconseillés pendant l'allaitement car ils peuvent réduire la quantité et modifier la composition du lait maternel. De faibles quantités de substance active peuvent passer dans le lait maternel. Consulter un médecin pour discuter des alternatives contraceptives pendant l'allaitement.

Toujours consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Interactions contre-indiquées

• Millepertuis : diminution importante de l'efficacité contraceptive
• Ombitasvir/paritaprévir, dasabuvir : augmentation du risque hépatique

Associations déconseillées

• Inducteurs enzymatiques : antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne), rifampicine, certains antirétroviraux
• Modafinil : risque de diminution de l'efficacité contraceptive
• Topiramate (≥ 200 mg/jour) : réduction de l'efficacité

Précautions d'emploi

• Antibiotiques : certains peuvent réduire l'efficacité (rifampicine, griséofulvine)
• Lamotrigine : surveillance des taux sanguins nécessaire
• Anticoagulants : surveillance renforcée

Autres interactions

• Charbon actif : peut réduire l'absorption
• Alcool : aucune interaction directe mais peut favoriser l'oubli

Évaluation par la HAS

La spécialité ESTREVA, FEMSEPT, FEMSEPTCOMBI et FEMSEPTEVO (association estradiol/lévonorgestrel) ont fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement hormonal substitutif des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu reste important dans le traitement hormonal substitutif des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées
• ASMR : IV (amélioration du service médical rendu mineure par rapport aux formes orales)
• Référence : Dossier CT n°21357

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