GANCICLOVIR SODIQUE

1. GANCICLOVIR SODIQUE : l'essentiel à retenir

Le ganciclovir sodique est un antiviral de la famille des analogues nucléosidiques (code ATC : J05AB06) utilisé spécifiquement contre les infections à cytomégalovirus (CMV). Ce médicament existe exclusivement sous forme injectable (poudre pour solution à diluer pour perfusion) et est réservé à l'usage hospitalier uniquement. Il est commercialisé sous les noms CYMEVAN, GANCICLOVIR HIKMA et GANCICLOVIR SANDOZ. Le ganciclovir est un médicament de prescription obligatoire (liste I) et est remboursé par la Sécurité sociale.

2. Indications thérapeutiques

Le ganciclovir sodique est indiqué dans trois situations cliniques précises concernant les infections à cytomégalovirus (CMV) :

Chez les adultes et adolescents de 12 ans et plus : - Traitement des infections à CMV chez les patients dont le système immunitaire est affaibli - Prévention des infections à CMV par traitement préventif ciblé chez les patients immunodéprimés suite à une greffe d'organe ou une chimiothérapie anticancéreuse

Chez les enfants dès la naissance : - Prévention générale des infections à CMV chez les patients immunodéprimés par traitement médicamenteux

Le cytomégalovirus est un virus qui reste généralement inactif chez les personnes en bonne santé mais peut causer des infections graves chez les personnes dont les défenses immunitaires sont diminuées, notamment les patients transplantés ou sous traitement immunosuppresseur.

3. Points de sécurité essentiels

⚠️ USAGE HOSPITALIER EXCLUSIF : Ce médicament ne s'administre que par perfusion intraveineuse en milieu hospitalier sous surveillance médicale stricte.

⚠️ SURVEILLANCE SANGUINE OBLIGATOIRE : Le ganciclovir peut provoquer une diminution dangereuse des cellules sanguines (globules blancs, rouges, plaquettes). Un contrôle sanguin régulier est indispensable, particulièrement pendant les 14 premiers jours.

⚠️ POPULATIONS À HAUT RISQUE : - Patients avec insuffisance rénale : adaptation de dose obligatoire - Nouveau-nés et nourrissons : surveillance renforcée des paramètres sanguins - Patients déjà traités par d'autres médicaments toxiques pour la moelle osseuse

⚠️ INTERACTIONS DANGEREUSES : Ne jamais associer avec l'imipénème-cilastatine (risque de convulsions) sauf bénéfice vital.

⚠️ SIGNES D'ALERTE nécessitant un arrêt immédiat : - Fièvre, infections répétées (neutropénie) - Saignements inhabituels, hématomes (thrombopénie) - Fatigue extrême, pâleur (anémie) - Convulsions

4. Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le ganciclovir sodique n'existe que sous une seule forme : poudre pour solution à diluer pour perfusion intraveineuse à 500 mg. Toutes les spécialités sont destinées à l'usage hospitalier uniquement.

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

La perfusion doit durer au minimum une heure et la concentration ne doit pas dépasser 10 mg/mL.

Traitement des infections à CMV (adultes et adolescents ≥ 12 ans)

• Phase d'induction : 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 14 à 21 jours
• Phase d'entretien : 5 mg/kg une fois par jour 7 jours/semaine OU 6 mg/kg une fois par jour 5 jours/semaine

Prévention ciblée des infections à CMV (adultes et adolescents ≥ 12 ans)

• Phase d'induction : 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 à 14 jours
• Phase d'entretien : 5 mg/kg une fois par jour 7 jours/semaine OU 6 mg/kg une fois par jour 5 jours/semaine

Prévention générale (prophylaxie universelle)

• Adultes > 16 ans : 5 mg/kg une fois par jour 7 jours/semaine OU 6 mg/kg une fois par jour 5 jours/semaine
• Enfants de la naissance à 16 ans : Dose calculée selon une formule complexe basée sur la surface corporelle et la fonction rénale

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale

Une adaptation de dose est obligatoire selon la clairance de la créatinine : - ClCr > 70 mL/min : dose normale - ClCr 50-69 mL/min : réduction à 2,5 mg/kg - ClCr 25-49 mL/min : réduction à 2,5 mg/kg par jour - ClCr 10-24 mL/min : réduction à 1,25 mg/kg par jour - ClCr < 10 mL/min : 1,25 mg/kg 3 fois par semaine après hémodialyse

Sujets âgés

Surveillance renforcée de la fonction rénale nécessaire car celle-ci diminue avec l'âge.

5. Noms commerciaux et présentations

Le ganciclovir sodique est disponible sous trois noms commerciaux, tous sous forme de poudre pour perfusion :

CYMEVAN (laboratoire Cheplapharm, Allemagne) est la spécialité de référence. Les spécialités GANCICLOVIR HIKMA (Hikma Farmaceutica, Portugal) et GANCICLOVIR SANDOZ appartiennent au même groupe générique que CYMEVAN.

6. Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Sang : Diminution des globules blancs (neutropénie)
• Système digestif : Diarrhée, toux
• Peau : Irritations cutanées (dermatite)
• État général : Fièvre, perte d'appétit, maux de tête

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Sang : Anémie, diminution des plaquettes, diminution des globules blancs
• Infections : Candidoses (champignons), infections respiratoires
• Système digestif : Nausées, vomissements, douleurs abdominales
• Système nerveux : Troubles du sommeil, picotements, vertiges
• Autres : Réactions au site d'injection, troubles de la vision

Peu fréquents (≥ 1/1000 à < 1/100)

• Sang : Arrêt complet de production de cellules sanguines (pancytopénie)
• Système nerveux : Convulsions, confusion, hallucinations
• Reins : Insuffisance rénale
• Autres : Troubles du rythme cardiaque, surdité

Rares (≥ 1/10000 à < 1/1000)

• Réaction allergique grave (anaphylaxie)
• Absence complète de certains globules blancs (agranulocytose)

Effets indésirables spécifiques

• Neutropénie : Apparaît généralement dans les 2 premières semaines, récupération en 2-5 jours après arrêt
• Réactions au site d'injection : Fréquentes, nécessitent un respect strict des conditions d'administration
• Chez l'enfant : Profil similaire à l'adulte mais neutropénie plus fréquente

7. Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie connue au ganciclovir, au valganciclovir ou à un excipient
• Allaitement maternel

Précautions d'emploi

• Hypersensibilité croisée : Patients allergiques à l'aciclovir, penciclovir, valaciclovir ou famciclovir
• Surveillance sanguine : Arrêt du traitement si neutrophiles < 500/µL, plaquettes < 25 000/µL ou hémoglobine < 8 g/dL
• Fonction rénale : Surveillance et adaptation de dose obligatoires
• Conduite et machines : Possibles vertiges et troubles visuels

Mises en garde importantes

Le ganciclovir est potentiellement cancérogène et toxique pour la reproduction selon les études animales. Une contraception efficace est obligatoire pendant le traitement et 30 jours après chez la femme, 90 jours après chez l'homme.

8. Grossesse et allaitement

Grossesse

Le ganciclovir traverse le placenta et peut causer des malformations selon les études animales. Il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf si le bénéfice vital pour la mère justifie le risque potentiel pour le fœtus.

Contraception obligatoire : - Femmes : Contraception efficace pendant le traitement + 30 jours après - Hommes : Contraception mécanique pendant le traitement + 90 jours après

Allaitement

L'allaitement est formellement contre-indiqué pendant le traitement par ganciclovir. Le passage dans le lait maternel est probable et pourrait causer des effets graves chez le nourrisson.

Fertilité

Le ganciclovir peut affecter la production de spermatozoïdes (diminution temporaire ou permanente). Cet effet semble réversible environ 6 mois après l'arrêt du traitement.

Consulter impérativement un médecin avant toute prise durant la grossesse ou l'allaitement.

9. Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Imipénème-cilastatine : Risque de convulsions graves

Associations nécessitant des précautions

• Probénécide : Augmente les taux de ganciclovir dans le sang (surveillance renforcée)
• Didanosine : Le ganciclovir augmente les taux de didanosine (surveillance de la toxicité)
• Zidovudine : Risque additionnel de neutropénie et d'anémie

Médicaments majorant la toxicité

Surveillance renforcée avec : - Antibiotiques : Dapsone, pentamidine, amphotéricine B, triméthoprime-sulfaméthoxazole - Immunosuppresseurs : Ciclosporine, tacrolimus, mycophénolate mofétil - Anticancéreux : Vincristine, vinblastine, doxorubicine, hydroxyurée - Antiviraux : Stavudine, ténofovir, adéfovir

Interactions spécifiques

Aucune interaction attendue avec les inhibiteurs de protéases et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.

10. Évaluation par la HAS

La spécialité CYMEVAN 500 mg (laboratoire Cheplapharm) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Prévention des infections à cytomégalovirus chez les enfants (de la naissance à 11 ans) CMV-négatifs ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif, lorsque la voie orale n'est pas utilisable
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : SMR important uniquement dans cette indication pédiatrique spécifique
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu par rapport au valganciclovir oral)
• Justification ASMR : Données d'efficacité très limitées chez l'enfant, profil de tolérance similaire au valganciclovir mais avec des incertitudes sur la tolérance à long terme
• Référence : Dossier CT n°17735

Cette évaluation souligne que CYMEVAN n'apporte pas d'avantage par rapport au valganciclovir oral (ROVALCYTE) mais reste une alternative nécessaire quand la voie orale n'est pas possible.

11. FAQ

Le ganciclovir sodique est-il remboursé par la Sécurité sociale ?

Oui, toutes les spécialités de ganciclovir sodique (CYMEVAN, GANCICLOVIR HIKMA, GANCICLOVIR SANDOZ) sont remboursées par la Sécurité sociale. Le taux de

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