CITRATE DE FENTANYL

L'essentiel à retenir

Le citrate de fentanyl (code ATC : N02AB03) est un médicament morphinique puissant appartenant à la famille des analgésiques opioïdes. Il est utilisé pour traiter les accès de douleur intense chez les patients cancéreux déjà sous traitement morphinique de fond. On le trouve sous différents noms commerciaux comme FENTANYL BIOGARAN, ABSTRAL, ACTIQ ou PECFENT. Ce médicament est soumis à une prescription stricte sur ordonnance sécurisée en raison de sa classification comme stupéfiant.

Indications thérapeutiques

Le citrate de fentanyl est exclusivement indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

L'accès douloureux paroxystique est défini comme une poussée soudaine et intense de douleur qui survient malgré un traitement de fond bien équilibré. Il s'agit d'une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée.

Important : Ce médicament ne peut être utilisé que chez des patients déjà traités par des morphiniques au long cours et considérés comme "tolérants" à ces médicaments.

Points de sécurité essentiels

⚠️ AVERTISSEMENTS CRITIQUES :

• Patients tolérants uniquement : Réservé aux patients recevant au moins 60 mg de morphine par jour, 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure, ou dose équivalente d'autres morphiniques depuis au moins une semaine
• Dose maximale : Ne jamais dépasser 4 doses par jour. Attendre au moins 2 heures entre deux prises
• Risque mortel : Une dose peut être mortelle pour un enfant - conserver hors de portée des enfants dans un lieu sûr
• Dépression respiratoire : Peut provoquer un arrêt respiratoire, particulièrement dangereux en début de traitement
• Ne pas conduire : Altère les capacités de conduite et d'utilisation de machines
• Signes d'urgence : Difficultés respiratoires, somnolence excessive, confusion → Appeler immédiatement le 15

Populations particulièrement à risque : Personnes âgées, insuffisants hépatiques ou rénaux, patients affaiblis.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le citrate de fentanyl existe sous plusieurs formes : - Comprimés sublinguaux (65% des spécialités) - forme la plus courante - Solutions pour pulvérisation nasale (22% des spécialités) - Solutions injectables (10% des spécialités) - usage hospitalier uniquement - Films orodispersibles (4% des spécialités)

Voie sublinguale (première intention)

Principe : Le comprimé doit être placé sous la langue et fondre complètement sans être mâché ni sucé.

Titration initiale obligatoire : - Dose de départ : 100 microgrammes - Si inefficace après 15-30 minutes : ajouter un comprimé de 100 microgrammes - Pour l'accès suivant : passer au dosage supérieur disponible - Dosages disponibles : 100, 200, 300, 400, 600, 800 microgrammes

Phase d'entretien : - Maximum 4 prises par jour - Intervalle minimum : 2 heures entre deux prises - Durée de traitement : aussi courte que possible

Voie nasale

Administration : Pulvérisation dans une narine Dosages disponibles : 50, 100, 400 microgrammes par pulvérisation Même règles : Titration individuelle et maximum 4 prises par jour

Voie injectable (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est strictement réservée aux structures hospitalières et aux situations d'urgence médicale. L'administration se fait par voie intraveineuse ou péridurale sous surveillance médicale continue.

Ajustements posologiques

Patients âgés : Titration particulièrement prudente et surveillance renforcée Insuffisance hépatique/rénale : Surveillance étroite des signes de toxicité Lésions buccales : Prudence particulière car risque d'absorption accrue

Noms commerciaux et présentations

Voici les principales spécialités contenant du citrate de fentanyl disponibles en France :

Génériques disponibles : Plusieurs laboratoires (Biogaran, Sandoz) proposent des versions génériques des comprimés sublinguaux d'ABSTRAL.

Laboratoire princeps : ABSTRAL (Laboratoires Grünenthal) est la spécialité de référence pour les comprimés sublinguaux.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables sont typiques des médicaments morphiniques et peuvent diminuer avec la poursuite du traitement.

Très fréquents (≥ 1/10)

• Nausées
• Constipation
• Somnolence
• Céphalées (maux de tête)

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Vomissements
• Sécheresse buccale
• Vertiges
• Fatigue
• Stomatite (inflammation de la bouche)
• Diminution de l'appétit

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Troubles de la mémoire
• Tremblements
• Vision floue
• Difficultés respiratoires
• Hypotension (baisse de tension)
• Ulcérations buccales
• Troubles du sommeil

Effets graves (fréquence indéterminée)

• Dépression respiratoire (potentiellement mortelle)
• Convulsions
• Perte de conscience
• Syndrome sérotoninergique (agitation, confusion, fièvre)
• Dépendance et addiction

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au fentanyl ou aux excipients
• Patients non traités par morphiniques (risque de dépression respiratoire mortelle)
• Dépression respiratoire sévère
• Pathologies pulmonaires obstructives sévères
• Traitement de douleur aiguë (autre que les accès paroxystiques cancéreux)
• Association à l'oxybate de sodium

Précautions particulières

• Conduite de véhicules : Formellement déconseillée (somnolence, vertiges)
• Machines dangereuses : Éviter leur utilisation
• Alcool : Association déconseillée (majoration des effets sédatifs)
• Patients âgés : Surveillance renforcée
• Lésions buccales : Risque d'absorption accrue

Grossesse et allaitement

Grossesse

L'innocuité du fentanyl n'est pas démontrée pendant la grossesse. Des études animales ont montré une toxicité sur la reproduction. Le fentanyl ne doit être utilisé qu'en cas de nécessité absolue.

Pendant l'accouchement : Non recommandé car le fentanyl traverse la barrière placentaire et peut provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Traitement prolongé : Risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Allaitement

Le fentanyl passe dans le lait maternel et peut provoquer une sédation et une dépression respiratoire chez le nourrisson. L'allaitement est contre-indiqué et ne doit pas reprendre avant 5 jours après la dernière prise.

Consulter impérativement un médecin avant toute utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Oxybate de sodium : Risque de dépression respiratoire majorée

Associations déconseillées

• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : Éviter dans les 14 jours précédant la prise
• Alcool : Potentialisation des effets sédatifs
• Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine) : Risque d'antagonisme

Précautions d'emploi

• Benzodiazépines et sédatifs : Risque de sédation profonde, dépression respiratoire, coma
• Inhibiteurs du CYP3A4 (kétoconazole, érythromycine, ritonavir) : Augmentation des effets du fentanyl
• Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, millepertuis) : Diminution de l'efficacité
• Médicaments sérotoninergiques (ISRS, IRSN) : Risque de syndrome sérotoninergique

Interactions alimentaires

• Jus de pamplemousse : Peut augmenter les concentrations de fentanyl

Évaluation par la HAS

La spécialité INSTANYL (laboratoire Takeda) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes cancéreux sous morphiniques
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par INSTANYL est important dans l'indication de l'AMM"
• ASMR : V (absence d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : "Ces spécialités sont des compléments de gamme qui n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux présentations déjà inscrites"
• Référence : Dossier CT-16893

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