CHLORHYDRATE D'ESKÉTAMINE

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate d'eskétamine est un anesthésique de la classe des antagonistes des récepteurs NMDA (code ATC N01AX14). Il est principalement utilisé pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale, ainsi que pour l'analgésie en médecine d'urgence. On le trouve notamment sous les noms commerciaux ESKESIA et SPRAVATO. Ces médicaments sont soumis à prescription obligatoire et nécessitent une utilisation hospitalière avec surveillance spécialisée.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate d'eskétamine est indiqué dans plusieurs situations médicales spécialisées :

• Anesthésie générale : induction et maintien de l'anesthésie, utilisé seul ou en association avec d'autres médicaments anesthésiques
• Anesthésie d'appoint : complément d'une anesthésie régionale (péridurale, rachianesthésie) ou locale
• Médecine d'urgence : anesthésie et soulagement de la douleur dans les situations d'urgence
• Soins intensifs : contrôle de la douleur chez les patients sous respiration artificielle (intubation)
• Dépression résistante : sous la forme SPRAVATO, en association avec un antidépresseur, chez les adultes présentant des épisodes dépressifs n'ayant pas répondu à au moins deux antidépresseurs différents

Important : Cette substance active existe sous deux formes principales : des solutions injectables pour anesthésie (usage hospitalier exclusif) et une solution nasale pour la dépression résistante (usage hospitalier spécialisé uniquement).

Points de sécurité essentiels

⚠️ Administration hospitalière uniquement : Le chlorhydrate d'eskétamine ne peut être utilisé qu'en milieu hospitalier par des professionnels qualifiés (anesthésistes, urgentistes, psychiatres).

⚠️ Surveillance obligatoire : Un équipement d'intubation et de ventilation doit être disponible en raison du risque de dépression respiratoire.

⚠️ Populations à risque particulier : - Patients avec hypertension non contrôlée - Insuffisance cardiaque ou troubles cardiaques ischémiques - Antécédents psychiatriques graves - Insuffisance hépatique (nécessite une réduction de dose)

⚠️ Effets neuropsychiques : Peut provoquer des hallucinations, des cauchemars et des réactions au réveil. Le risque est réduit par l'administration simultanée de benzodiazépines.

⚠️ Potentiel d'abus : Cette substance peut créer une dépendance et faire l'objet d'un mésusage.

⚠️ Signes d'alerte : En cas de surdosage (convulsions, arythmie, arrêt respiratoire), contacter immédiatement les services d'urgence (15).

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Solutions injectables : 5 mg/ml et 25 mg/ml (voie intraveineuse et intramusculaire)
• Solution pour pulvérisation nasale : 28 mg (SPRAVATO)

Administration par voie injectable (usage hospitalier exclusivement)

Pour l'induction de l'anesthésie générale : - Voie intraveineuse : 0,5 à 1 mg/kg - Voie intramusculaire : 2 à 4 mg/kg - Réinjection possible de la moitié de la dose initiale toutes les 10 à 15 minutes si nécessaire

En perfusion continue : - Anesthésie : 0,5 à 3 mg/kg/h - Analgésie d'appoint : 0,125 à 0,25 mg/kg/h - Soins intensifs : 0,2 à 0,5 mg/kg/h (jusqu'à 1,5 mg/kg/h)

Pour l'analgésie en médecine d'urgence : - Voie intramusculaire : 0,25 à 0,5 mg/kg - Voie intraveineuse : 0,125 à 0,25 mg/kg en injection lente

Administration par voie nasale (SPRAVATO)

Réservée au traitement de la dépression résistante sous surveillance psychiatrique hospitalière spécialisée.

Ajustements posologiques

• Insuffisance hépatique : réduction de dose nécessaire
• Polytraumatisme : réduction de dose possible selon l'état général
• Durée limitée : en perfusion continue pour l'analgésie en soins intensifs, ne pas dépasser 4 à 6 semaines

Noms commerciaux et présentations

Le chlorhydrate d'eskétamine est disponible sous plusieurs spécialités commerciales :

Présentations disponibles : - Ampoules de 2 ml, 5 ml, 10 ml et 20 ml selon les spécialités - Flacon pulvérisateur nasal de 0,2 ml pour SPRAVATO

Des génériques existent pour les formes injectables, regroupés sous les références ESKETAMINE PFIZER 5 mg/ml et 25 mg/ml.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables sont généralement liés à la dose et à la vitesse d'injection :

Très fréquents (≥ 1/10)

• Réactions au réveil : rêves marquants, cauchemars, sensation vertigineuse, agitation motrice
• Effets cardiovasculaires : augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (environ 20% d'augmentation)

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Vision trouble
• Tachycardie temporaire
• Augmentation des sécrétions (mucus, salive)
• Dépression respiratoire temporaire
• Nausées et vomissements
• Spasmes laryngés (surtout chez l'enfant lors de chirurgie ORL)

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Mouvements involontaires ressemblant à des convulsions
• Nystagmus (mouvements oculaires)
• Vision double, augmentation de la pression oculaire
• Éruptions cutanées
• Douleur au site d'injection

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Réactions allergiques graves (anaphylaxie)
• Troubles du rythme cardiaque, bradycardie
• Baisse de tension artérielle

Fréquence indéterminée

• Hallucinations, anxiété, désorientation
• Atteinte hépatique (en cas d'utilisation prolongée)

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Le chlorhydrate d'eskétamine ne doit JAMAIS être utilisé en cas de : - Allergie connue à l'eskétamine ou aux excipients - Hypertension non contrôlée (> 180/100 mmHg) - Risque d'élévation dangereuse de la pression artérielle ou intracrânienne - Éclampsie et prééclampsie chez la femme enceinte - Hyperthyroïdie non contrôlée - Situations obstétricales particulières (menace de rupture utérine) - Utilisation comme seul anesthésiant chez les patients cardiaques ischémiques - Association avec certains médicaments (dérivés de xanthine, ergométrine)

Précautions particulières

Utilisation avec prudence en cas de : - Antécédents d'infarctus récent (< 6 mois) ou angor instable - Insuffisance cardiaque - Troubles psychiatriques graves - Glaucome ou chirurgie oculaire - Chirurgie des voies respiratoires supérieures - Alcoolisme chronique ou aigu - Maladie du foie - Antécédents de toxicomanie

Conduite et machines

L'eskétamine altère les capacités de conduite et d'utilisation de machines. Le patient ne doit pas conduire ni utiliser de machines dangereuses pendant 24 heures après l'administration.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation de l'eskétamine chez la femme enceinte. Les études animales disponibles ne montrent pas d'effets indésirables sur la grossesse, mais le risque potentiel chez l'humain reste inconnu. L'eskétamine traverse la barrière placentaire et peut provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né si elle est administrée pendant l'accouchement.

Allaitement

L'eskétamine passe dans le lait maternel, mais ne devrait pas avoir d'effet sur l'enfant aux doses thérapeutiques utilisées.

Recommandation : Consulter impérativement un médecin avant toute utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Dérivés de xanthine (aminophylline, théophylline) : risque d'abaissement du seuil de convulsion
• Ergométrine : interaction dangereuse

Associations nécessitant des précautions

• Sympathomimétiques, hormones thyroïdiennes, vasopressine : risque d'augmentation excessive de la pression artérielle
• Benzodiazépines, neuroleptiques : prolongation des effets de l'eskétamine
• Barbituriques, opiacés : prolongation de la phase de réveil
• Hydrocarbures halogénés : potentialisation de l'effet anesthésique
• Myorelaxants : prolongation de l'effet de la relaxation musculaire
• Diazépam : augmentation de la demi-vie de l'eskétamine

Interactions métaboliques

• Inhibiteurs du CYP3A4 : peuvent nécessiter une diminution de dose
• Inducteurs du CYP3A4 : peuvent nécessiter une augmentation de dose

Évaluation par la HAS

La spécialité SPRAVATO 28 mg (laboratoire Janssen Cilag) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement des épisodes dépressifs caractérisés résistants chez les adultes de moins de 65 ans, en association à un ISRS ou un IRSN
• Service Médical Rendu (SMR) : Modéré
• Justification : Efficacité démontrée mais limitée, avec un profil de tolérance marqué par des risques importants (troubles dissociatifs, cardiovasculaires)
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Référence : Dossier CT n°20784

Cette évaluation souligne que SPRAVATO n'apporte pas d'amélioration significative dans la stratégie thérapeutique par rapport aux traitements existants, malgré sa supériorité versus placebo.

Spécialités contenant CHLORHYDRATE D'ESKÉTAMINE