CHLORHYDRATE DE FLUOXÉTINE

1. CHLORHYDRATE DE FLUOXÉTINE : l'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de fluoxétine appartient à la famille des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), classé sous le code ATC N06AB03. Cette substance active est principalement utilisée dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, des troubles obsessionnels compulsifs et de la boulimie chez l'adulte, ainsi que des épisodes dépressifs modérés à sévères chez l'enfant et l'adolescent à partir de 8 ans. On la trouve sous de nombreux noms commerciaux comme Prozac (princeps), Fluoxétine Arrow, Fluoxétine Biogaran ou Fluoxétine Zentiva. Ce médicament nécessite une ordonnance (liste I), est remboursé à 65% par la Sécurité sociale et existe sous forme de génériques.

2. Indications thérapeutiques

Chez l'adulte

Le chlorhydrate de fluoxétine est indiqué dans le traitement de :

• Épisodes dépressifs majeurs : il s'agit de dépressions caractérisées par un ensemble de symptômes persistants affectant l'humeur, l'activité et les capacités de la personne
• Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) : pathologie caractérisée par des pensées intrusives répétitives (obsessions) et des comportements répétitifs (compulsions)
• Boulimie : troubles du comportement alimentaire nécessitant un accompagnement psychothérapeutique, la fluoxétine aidant à diminuer la fréquence des crises de boulimie et des vomissements

Chez l'enfant et l'adolescent (8 ans et plus)

La fluoxétine peut être prescrite uniquement pour les épisodes dépressifs majeurs modérés à sévères, et uniquement si : - Il n'y a pas eu de réponse après 4 à 6 séances de prise en charge psychothérapeutique - Le traitement est associé à une psychothérapie concomitante - La prescription et le suivi sont assurés par un médecin spécialiste

3. Points de sécurité essentiels

⚠️ Ne jamais dépasser 80 mg par jour chez l'adulte (60 mg maximum pour la boulimie). Des doses supérieures n'ont pas été évaluées.

⚠️ Ne jamais associer avec les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) comme l'iproniazide : risque de syndrome sérotoninergique potentiellement mortel. Respecter un délai de 2 semaines après arrêt d'un IMAO avant de débuter la fluoxétine, et 5 semaines après arrêt de la fluoxétine avant de débuter un IMAO.

⚠️ Surveillance renforcée nécessaire chez les enfants, adolescents et adultes de moins de 25 ans : risque accru d'idées et comportements suicidaires en début de traitement.

⚠️ Arrêt progressif obligatoire : ne jamais arrêter brutalement, diminuer progressivement sur 1 à 2 semaines minimum pour éviter un syndrome de sevrage.

⚠️ Populations à risque : ajuster la dose chez les patients avec insuffisance hépatique (dose intermittente recommandée) et surveiller étroitement les personnes âgées.

⚠️ Signes d'alerte : consulter immédiatement en cas de fièvre élevée, rigidité musculaire, troubles de la conscience (syndrome sérotoninergique), ou pensées suicidaires.

4. Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le chlorhydrate de fluoxétine existe exclusivement sous forme orale : - Gélules (56% des spécialités) - Comprimés dispersibles sécables (33%) - Solution buvable (11%)

Voie orale - Posologie adulte

Épisodes dépressifs majeurs

• Dose initiale : 20 mg par jour
• Ajustement : possible après 3-4 semaines selon la réponse, jusqu'à 60 mg/jour maximum
• Durée : au moins 6 mois pour assurer la disparition des symptômes

Troubles obsessionnels compulsifs

• Dose initiale : 20 mg par jour
• Ajustement : possible après 2 semaines en cas de réponse insuffisante, jusqu'à 60 mg/jour maximum
• Réévaluation : nécessaire si aucune amélioration après 10 semaines

Boulimie

• Dose recommandée : 60 mg par jour
• Efficacité démontrée : jusqu'à 3 mois de traitement

Posologie pédiatrique (8 ans et plus)

• Dose initiale : 10 mg par jour (soit 2,5 ml de solution buvable)
• Ajustement : possible à 20 mg/jour après 1 à 2 semaines
• Surveillance spécialisée : prescription et suivi par un médecin spécialiste obligatoires
• Réévaluation : nécessaire si aucun bénéfice après 9 semaines

Ajustements posologiques

• Sujets âgés : prudence recommandée, ne pas dépasser 40 mg/jour généralement
• Insuffisance hépatique : dose inférieure à 20 mg/jour ou prise intermittente (ex: 20 mg un jour sur deux)
• Insuffisance rénale sévère : aucun ajustement nécessaire

Mode d'administration

La fluoxétine peut être prise en une ou plusieurs prises par jour, pendant ou en dehors des repas. Les gélules et comprimés dispersibles sont bioéquivalents.

5. Noms commerciaux et présentations

Le chlorhydrate de fluoxétine est disponible sous 27 spécialités pharmaceutiques, incluant le princeps Prozac (laboratoire Lilly) et de nombreux génériques.

Prix pour une boîte de 14 gélules ou 28 comprimés selon la forme

La plupart des génériques sont remboursés à 65% par la Sécurité sociale, tandis que la spécialité d'origine Prozac n'est plus remboursée. Les génériques représentent la quasi-totalité du marché avec des prix significativement inférieurs au princeps.

6. Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Insomnie, réveils nocturnes
• Céphalées
• Nausées
• Diarrhées
• Fatigue, asthénie

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Perte d'appétit, amaigrissement
• Anxiété, nervosité, agitation
• Troubles du sommeil, rêves anormaux
• Baisse de la libido, troubles sexuels
• Sensations vertigineuses
• Troubles du goût, somnolence, tremblements
• Vision floue
• Palpitations, bouffées de chaleur
• Bâillements
• Vomissements, dyspepsie, bouche sèche
• Éruptions cutanées, démangeaisons, transpiration excessive
• Mictions fréquentes

Peu fréquents (≥ 1/1000 à < 1/100)

• Troubles de l'attention, hyperactivité
• Troubles de l'équilibre, mouvements anormaux
• Troubles de la mémoire
• Acouphènes
• Difficultés respiratoires, saignements de nez
• Troubles de la déglutition
• Douleurs articulaires et musculaires

Rares (≥ 1/10000 à < 1/1000)

• Diminution des globules blancs ou des plaquettes
• Réactions allergiques graves
• Taux de sodium sanguin bas
• Convulsions
• Syndrome sérotoninergique
• Troubles du rythme cardiaque, allongement de l'intervalle QT
• Atteintes pulmonaires
• Hépatites
• Réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson)
• Rétention urinaire

Effets spécifiques chez l'enfant et l'adolescent

En plus des effets mentionnés ci-dessus, les enfants et adolescents peuvent présenter plus fréquemment : - Comportements suicidaires et idées suicidaires - Agressivité, colère, irritabilité - Episodes maniaques et hypomaniaques - Saignements de nez - Ralentissement de la croissance (surveillance nécessaire)

7. Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie au chlorhydrate de fluoxétine ou à l'un des excipients
• Traitement simultané par IMAO non sélectifs et irréversibles (iproniazide)
• Association avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque

Précautions d'emploi

• Risque suicidaire : surveillance étroite nécessaire, surtout en début de traitement et chez les moins de 25 ans
• Troubles cardiaques : prudence chez les patients avec allongement du QT, troubles du rythme, insuffisance cardiaque
• Épilepsie : éviter chez les patients avec épilepsie instable, surveiller chez ceux avec épilepsie contrôlée
• Diabète : la glycémie peut être perturbée (hypoglycémies sous traitement, hyperglycémies à l'arrêt)
• Saignements : attention chez les patients sous anticoagulants ou ayant des troubles de la coagulation
• Conduite de véhicules : possible somnolence et vertiges, évaluer la capacité à conduire

8. Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données épidémiologiques suggèrent une légère augmentation du risque de malformations cardiovasculaires lors d'exposition au premier trimestre (environ 2 cas sur 100 contre 1 sur 100 dans la population générale). Le risque d'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né pourrait également être légèrement augmenté en fin de grossesse.

La fluoxétine ne doit être utilisée pendant la grossesse que si l'état clinique de la patiente le justifie et si le bénéfice l'emporte sur les risques potentiels. Un arrêt brutal doit être évité.

En cas d'utilisation en fin de grossesse, une surveillance du nouveau-né est recommandée car des symptômes (irritabilité, tremblements, troubles du sommeil, difficultés alimentaires) peuvent survenir.

Allaitement

La fluoxétine et son métabolite actif (norfluoxétine) passent dans le lait maternel. Des effets indésirables ont été rapportés chez des enfants allaités. Si un traitement est nécessaire, l'arrêt de l'allaitement doit être envisagé. Si l'allaitement est maintenu, utiliser la dose minimale efficace.

Dans tous les cas, consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

9. Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• IMAO irréversibles (iproniazide) : risque de syndrome sérotoninergique mortel
• Métoprolol dans l'insuffisance cardiaque : risque de bradycardie excessive

Associations déconseillées

• Tamoxifène : diminution de l'efficacité du traitement anticancéreux
• IMAO-A (linézolide, bleu de méthylène) : risque de syndrome sérotoninergique
• Méquitazine : risque d'allongement du QT
• Alcool : déconseillé avec tous les antidépresseurs

Précautions d'emploi

• Anticoagulants et antiagrégants : surveillance renforcée, risque hémorragique accru
• Médicaments allongeant le QT : surveillance cardiaque recommandée
• Phénytoïne : surveillance des taux sanguins nécessaire
• Médicaments sérotoninergiques (tramadol, triptans, millepertuis) : risque de syndrome sérotoninergique
• **Médicaments a

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