ALITRÉTINOÏNE

ALITRÉTINOÏNE : l'essentiel à retenir

L'alitrétinoïne est un dérivé de la vitamine A (rétinoïde systémique) de la famille thérapeutique D11AH04 selon la classification ATC. Cette substance active est spécifiquement indiquée dans le traitement de l'eczéma chronique sévère des mains chez l'adulte, lorsque les dermocorticoïdes puissants ont échoué. Elle est commercialisée sous les noms TOCTINO et ALIZEM, exclusivement sur ordonnance et réservée aux dermatologues. Ce médicament nécessite une surveillance particulière et est remboursé à 65% par l'Assurance Maladie.

Indications thérapeutiques

L'alitrétinoïne est indiquée chez l'adulte atteint d'eczéma chronique sévère des mains qui ne répond pas au traitement par dermocorticoïdes puissants (crèmes ou pommades à base de cortisone forte).

Cette indication très spécifique concerne les patients dont l'eczéma des mains : - Est présent de manière chronique (persistante dans le temps) - Présente une sévérité importante - Résiste aux traitements habituels par corticoïdes locaux puissants

Les patients présentant des signes prédominants d'hyperkératose (épaississement de la peau) sont plus susceptibles de bien répondre au traitement que ceux pour lesquels la dyshidrose (petites vésicules) est prédominante.

Points de sécurité essentiels

⚠️ RISQUE TÉRATOGÈNE MAJEUR : Ce médicament peut provoquer des malformations très graves chez le fœtus. Il est strictement contre-indiqué chez les femmes enceintes et nécessite un programme de prévention de la grossesse très strict chez les femmes en âge de procréer.

⚠️ Prescription réservée aux spécialistes : L'alitrétinoïne ne peut être prescrite que par des dermatologues ou des médecins ayant une parfaite connaissance des risques liés aux rétinoïdes systémiques.

⚠️ Surveillance particulière obligatoire : Ce traitement nécessite une surveillance médicale régulière avec des examens biologiques (cholestérol, triglycérides, fonction thyroïdienne, fonction hépatique).

⚠️ Interactions dangereuses : Ne jamais associer avec des tétracyclines (antibiotiques) - risque d'hypertension intracrânienne potentiellement grave.

⚠️ Signes d'alerte : Consulter immédiatement en cas de troubles visuels, maux de tête persistants, signes de dépression, douleurs abdominales intenses ou jaunisse.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

L'alitrétinoïne n'existe que sous forme de capsules molles pour administration par voie orale. Aucune forme injectable, topique ou rectale n'est disponible.

Voie orale (usage exclusif)

Posologie d'initiation : - La dose recommandée est de 30 mg une fois par jour au moment du repas principal - Une réduction à 10 mg une fois par jour peut être envisagée chez les patients présentant des effets indésirables non tolérables à 30 mg

Prise : - À prendre au moment du repas principal - De préférence au même moment chaque jour - Les capsules doivent être avalées entières

Durée du traitement : - Une cure dure de 12 à 24 semaines selon la réponse - L'arrêt est recommandé dès que les mains sont saines ou quasi-saines, même avant 24 semaines - L'arrêt doit être envisagé si l'eczéma reste sévère après 12 semaines de traitement continu

Retraitement : En cas de rechute, de nouvelles cures peuvent être administrées.

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : - Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère - Non recommandé en cas d'insuffisance rénale modérée - Aucun ajustement nécessaire en cas d'insuffisance rénale légère

Insuffisance hépatique : - Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique

Patients âgés : Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients de plus de 65 ans.

Enfants : L'utilisation n'est pas recommandée chez les patients de moins de 18 ans.

Noms commerciaux et présentations

L'alitrétinoïne est disponible en France sous deux marques commerciales :

Laboratoires : - TOCTINO : Stiefel Laboratories (princeps) - ALIZEM : Pierre Fabre Médicament

Tous ces médicaments sont remboursés par l'Assurance Maladie au taux de 65%. Des groupes génériques existent pour les deux dosages.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables sont dose-dépendants et généralement réversibles à l'arrêt du traitement.

Très fréquents (≥ 1/10)

• Céphalées (30 mg : 23,9% ; 10 mg : 10,8%)
• Augmentation des triglycérides (30 mg : 35,4% ; 10 mg : 17,0%)
• Augmentation du cholestérol (30 mg : 27,8% ; 10 mg : 16,7%)

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Cutanés : sécheresse de la peau et des lèvres, inflammation des lèvres (chéilite), érythème, chute de cheveux
• Digestifs : nausées, bouche sèche, vomissements
• Généraux : bouffées de chaleur, fatigue
• Biologiques : diminution de la TSH et de la T4 libre (hormones thyroïdiennes)
• Oculaires : conjonctivite, sécheresse oculaire, irritation oculaire
• Musculaires : douleurs articulaires et musculaires

Peu fréquents (≥ 1/1000 à < 1/100)

• Vertiges, troubles visuels, hypertension, troubles digestifs, éruption cutanée, œdème périphérique
• Augmentation de la créatine phosphokinase (enzyme musculaire)

Rares (≥ 1/10000 à < 1/1000)

• Psychiatriques : dépression, anxiété, changements d'humeur, tendances agressives
• Hypertension intracrânienne bénigne, acouphènes, réactions vasculaires

Très rares (< 1/10000)

• Psychiatriques graves : idées suicidaires, tentatives de suicide, troubles psychotiques
• Diminution de la vision nocturne, maladies intestinales inflammatoires

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Grossesse (tératogénicité majeure)
• Femmes en âge de procréer ne respectant pas le programme de prévention de la grossesse
• Allaitement
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale grave
• Hypercholestérolémie non contrôlée
• Hypertriglycéridémie non contrôlée
• Hypothyroïdie non contrôlée
• Hypervitaminose A
• Allergie à l'alitrétinoïne, aux rétinoïdes, aux arachides ou au soja
• Traitement concomitant par tétracyclines

Précautions particulières

• Surveillance biologique régulière : cholestérol, triglycérides, fonction hépatique, fonction thyroïdienne
• Protection solaire : éviter l'exposition intense au soleil, utiliser une protection SPF ≥ 15
• Surveillance psychiatrique : attention aux signes de dépression, anxiété, changements d'humeur
• Conduite de véhicules : possibilité de troubles visuels ou de diminution de la vision nocturne

Grossesse et allaitement

Grossesse

L'alitrétinoïne est strictement contre-indiquée pendant la grossesse. Cette substance est un tératogène puissant provoquant des malformations fœtales très sévères : - Anomalies du système nerveux central - Malformations cardiaques - Anomalies faciales et palatines - Malformations de l'oreille et des yeux - Risque accru d'avortement spontané

Programme de prévention de la grossesse obligatoire pour toutes les femmes en âge de procréer, incluant : - Contraception efficace 1 mois avant, pendant et 1 mois après le traitement - Tests de grossesse réguliers (avant, pendant et après traitement) - Prescriptions limitées à 30 jours

Allaitement

L'alitrétinoïne est contre-indiquée pendant l'allaitement car cette molécule hautement lipophile passe probablement dans le lait maternel.

En cas de projet de grossesse ou d'allaitement, consulter impérativement un médecin avant tout traitement.

Interactions médicamenteuses

Interactions contre-indiquées

• Tétracyclines (antibiotiques) : risque d'hypertension intracrânienne bénigne potentiellement grave

Interactions nécessitant des précautions

• Inhibiteurs du CYP3A4 (kétoconazole) : réduction de dose à 10 mg recommandée
• Inhibiteurs du CYP2C9 (fluconazole, miconazole) : réduction de dose à 10 mg recommandée
• Inhibiteurs du CYP2C8 (gemfibrozil) : réduction de dose à 10 mg recommandée
• Amiodarone : association non recommandée
• Substrats du CYP2C8 (paclitaxel, rosiglitazone, répaglinide) : prudence requise

Associations déconseillées

• Vitamine A ou autres rétinoïdes : risque d'hypervitaminose A
• Don de sang : interdit pendant le traitement et 1 mois après l'arrêt

Interactions sans ajustement nécessaire

• Simvastatine, ciclosporine : pas d'interaction cliniquement significative

Évaluation par la HAS

La spécialité TOCTINO 10 mg et 30 mg (laboratoire Stiefel Laboratories) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Eczéma chronique sévère des mains ne répondant pas au traitement par dermocorticoïdes puissants
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification SMR : "Le service médical rendu par TOCTINO 10 mg et 30 mg est important dans l'indication de l'AMM"
• ASMR : V (amélioration inexistante du service médical rendu)
• Justification ASMR : En l'absence de données de comparaison suffisantes avec les dermocorticoïdes forts, TOCTINO n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux moyens thérapeutiques actuels
• Référence : Dossier CT-13649

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