Ostéonécrose : causes, symptômes, diagnostic et prise en charge

L’ostéonécrose, aussi appelée nécrose avasculaire, aseptique ou ischémique de l’os, correspond à la mort d’une partie localisée de l’os en raison d’un apport sanguin insuffisant. [1] [2] Elle peut survenir après une lésion qui endommage les vaisseaux sanguins ou en dehors de tout traumatisme direct. [1] [2] La hanche est le site le plus souvent atteint, devant le genou et l’épaule, tandis que le poignet et la cheville sont moins fréquemment concernés. [1] [2] La maladie peut rester silencieuse au début, mais son évolution peut provoquer des douleurs, limiter les mouvements et conduire à un affaissement de l’os puis à une arthrose de l’articulation voisine. [1] [2]

Quelles sont les principales formes d’ostéonécrose ?

L’ostéonécrose traumatique apparaît après une lésion, le plus souvent une fracture déplacée ou une luxation. [1] [2] À la hanche, ces lésions peuvent endommager ou comprimer les vaisseaux qui irriguent la tête du fémur et entraîner la mort de cette partie de l’os. [1] [2]

L’ostéonécrose non traumatique se développe sans lésion directe et peut être associée au blocage ou à la compression de petits vaisseaux qui alimentent l’os. [1] [2] Elle peut toucher plusieurs os et atteindre les deux côtés du corps, notamment les deux hanches ou les deux épaules. [1] [2] Dans une partie des cas, aucune cause n’est identifiée : l’ostéonécrose est alors dite idiopathique. [1] [2]

L’expression « ostéonécrose spontanée du genou » désigne généralement une affection particulière du sujet âgé, aujourd’hui considérée comme liée à une fracture par insuffisance d’un os fragilisé plutôt qu’à une ostéonécrose classique. [1] [2] L’ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments présente également des caractéristiques différentes de celles des autres sites osseux et constitue une forme particulière. [1] [2]

Causes et facteurs associés

En dehors des fractures et des luxations, les facteurs les plus fréquents sont l’utilisation prolongée ou à forte dose de corticoïdes et la consommation excessive d’alcool. [1] [2] Une association avec les corticoïdes peut être difficile à distinguer de l’effet de la maladie pour laquelle ils sont prescrits, notamment dans certaines maladies rhumatismales systémiques. [1] [2]

D’autres associations sont décrites avec la drépanocytose, certains troubles de la coagulation, la maladie de Gaucher, le lupus, les maladies du foie ou du rein, l’infection par le VIH, la transplantation d’organe, la chimiothérapie, la radiothérapie, les tumeurs, les anomalies des lipides sanguins et le tabagisme. [1] [2] L’accident de décompression constitue aussi un facteur possible, notamment chez les personnes exposées à une remontée trop rapide en plongée. [1] La présence d’un facteur de risque n’établit pas à elle seule le diagnostic, qui repose sur l’ensemble des symptômes et des examens d’imagerie. [1] [2]

Quels symptômes peut provoquer une ostéonécrose ?

Une zone d’ostéonécrose peut rester sans symptôme pendant les premiers stades. [1] [2] La douleur apparaît habituellement de manière progressive, mais elle peut aussi commencer brutalement. [1] [2] Elle tend à augmenter lors des mouvements ou de la mise en charge de l’os atteint et à diminuer au repos. [1] [2] À mesure que l’atteinte progresse, l’amplitude des mouvements de l’articulation peut diminuer. [1] [2]

À la hanche, la douleur siège souvent dans l’aine et peut s’étendre vers la cuisse ou la fesse. [1] [2] Lorsque la hanche, le genou, la cheville ou le pied sont atteints, la station debout et la marche peuvent aggraver la douleur et entraîner une boiterie. [1] L’atteinte de l’épaule provoque souvent moins de symptômes que celle de la hanche ou du genou, mais elle peut devenir particulièrement gênante chez une personne utilisant des béquilles. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une ostéonécrose peut être envisagée devant une douleur persistante ou croissante après certaines fractures ou luxations. [1] [2] Elle peut aussi être suspectée devant une douleur inexpliquée de la hanche, du genou ou de l’épaule, surtout en présence d’un facteur de risque. [1] [2] Ces manifestations ne sont pas spécifiques et ne permettent donc pas de confirmer soi-même une ostéonécrose. [1] [2]

Les radiographies constituent l’examen d’imagerie initial, mais elles peuvent être normales au début de l’évolution. [1] [2] Lorsque la suspicion reste forte malgré des radiographies normales ou non concluantes, l’IRM est l’examen le plus approprié pour rechercher des modifications précoces. [1] [2] L’imagerie précise aussi l’étendue de la lésion, la présence d’un affaissement osseux et l’existence d’une arthrose, informations qui influencent le choix du traitement. [1] [2] Des analyses biologiques ne détectent généralement pas directement l’ostéonécrose, mais elles peuvent contribuer à rechercher une maladie sous-jacente, comme un trouble de la coagulation. [1] [2]

Évolution et complications possibles

Après la perte d’apport sanguin, l’organisme tente de remplacer l’os nécrosé par du tissu sain. [2] Une petite lésion située hors de la principale zone supportant le poids peut parfois guérir, en particulier lorsqu’elle est détectée tôt. [1] [2] À l’inverse, une lésion importante dans une zone portante peut fragiliser progressivement l’os, provoquer de petites fractures et conduire à son affaissement. [1] [2] La surface articulaire devient alors irrégulière, ce qui favorise une arthrose secondaire, une augmentation de la douleur et une perte de mobilité. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend du site atteint, de la taille de la lésion, de la présence de symptômes et de l’existence ou non d’un affaissement articulaire. [1] [2] Le repos relatif, l’adaptation des activités, les médicaments contre la douleur et la kinésithérapie peuvent soulager les symptômes, mais ces mesures ne stoppent pas à elles seules la progression de la maladie. [1] [2] Une surveillance sans chirurgie peut convenir à certaines petites lésions précoces ou à certaines atteintes du genou ou de l’épaule. [1] [2]

Avant l’affaissement de l’articulation, une intervention visant à préserver l’os et l’articulation peut être proposée, en particulier pour une ostéonécrose précoce de la hanche. [1] [2] Le forage-décompression consiste à créer un ou plusieurs passages dans la zone atteinte afin de réduire la pression à l’intérieur de l’os et de stimuler la réparation. [1] [2] D’autres techniques, comme certaines greffes osseuses ou ostéotomies, peuvent être envisagées dans des situations sélectionnées, mais elles sont techniquement exigeantes. [1] [2] Lorsque l’os s’est fortement affaissé et que l’articulation est devenue douloureuse et arthrosique, un remplacement partiel ou total de l’articulation peut être nécessaire pour soulager la douleur et améliorer la fonction. [1] [2]

Aucun traitement n’est entièrement efficace dans toutes les situations, et le résultat dépend notamment du stade auquel l’ostéonécrose est prise en charge. [2] Les anticoagulants, vasodilatateurs, médicaments agissant sur les lipides et d’autres traitements médicaux ont fait l’objet d’études limitées, sans preuve suffisante pour une utilisation systématique. [1] [2]

Peut-on réduire certains risques ?

Pour limiter le risque associé aux corticoïdes, les médecins cherchent à ne les utiliser que lorsqu’ils sont nécessaires, à la dose la plus faible possible et pendant la durée la plus courte possible. [1] [2] Éviter le tabagisme et la consommation excessive d’alcool contribue également à réduire les facteurs associés à l’ostéonécrose. [1] [2] Les personnes qui plongent ou travaillent en environnement pressurisé doivent respecter les règles de décompression afin de prévenir les atteintes liées à un accident de décompression. [1] [2]