Métastases d’origine inconnue : comprendre le diagnostic et la prise en charge

Les métastases d’origine inconnue correspondent à des cancers déjà disséminés pour lesquels le cancer primitif, c’est-à-dire la tumeur à l’origine de la propagation, n’est pas identifié malgré les investigations. [1] Cette situation est aussi appelée cancer de primitif inconnu, abrégé CAPI en français ou CUP en anglais. [1] Il s’agit d’une entité particulière en oncologie, notamment en raison de sa dissémination métastatique précoce et de la difficulté à prévoir son évolution. [1]

Deux groupes qui ne relèvent pas de la même stratégie

Les cancers de primitif inconnu sont classiquement répartis en un sous-groupe favorable et un sous-groupe défavorable. [1] Cette distinction est importante, car les deux groupes diffèrent par leur prise en charge et leur pronostic. [1] Le groupe favorable rassemble des tableaux cliniques particuliers qui se rapprochent de cancers métastatiques dont le primitif est habituellement connu. [1] Dans le groupe défavorable, la présentation ne permet pas de rattacher aisément les métastases à un tissu d’origine et le mode de dissémination est difficile à prédire. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Dans la synthèse publiée en 2022, le cancer de primitif inconnu est défini comme un diagnostic d’exclusion, établi au terme d’un bilan standardisé qui ne retrouve pas de cancer primitif. [1] Ce bilan sert également à distinguer les formes favorables des formes défavorables. [1] Il débute par un interrogatoire détaillé, un examen physique aussi complet que possible et des analyses biologiques systématiques ou guidées par les premiers éléments cliniques. [1] Le bilan radiologique comprend au minimum un scanner du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec injection d’un produit de contraste, ainsi qu’une mammographie chez la femme. [1] Des examens de radiologie, de médecine nucléaire ou d’endoscopie peuvent ensuite être réalisés en deuxième intention lorsqu’aucun primitif n’a été identifié ou qu’un point d’appel particulier doit être exploré. [1]

L’analyse anatomopathologique d’un prélèvement tumoral constitue une étape centrale du diagnostic. [1] Elle étudie l’aspect des cellules et des tissus, puis utilise des marquages immunohistochimiques standards ou orientés par les hypothèses diagnostiques. [1] Une relecture anatomopathologique dans un centre expert peut être proposée lorsque le diagnostic doit être précisé. [1] La discussion spécialisée peut parfois conduire à reclasser la situation comme un cancer métastatique dont le primitif est finalement connu. [1]

Ce que peuvent apporter les analyses moléculaires

Les analyses de biologie moléculaire recherchent des caractéristiques génétiques ou moléculaires dans les métastases. [1] Elles peuvent apporter un argument supplémentaire en faveur d’un tissu d’origine probable. [1] Elles peuvent aussi identifier une altération moléculaire susceptible d’être ciblée par un traitement. [1] L’interprétation repose sur l’intégration des données cliniques, anatomopathologiques et moléculaires plutôt que sur un résultat moléculaire isolé. [1]

Comment le traitement est-il choisi ?

La stratégie thérapeutique dépend notamment du classement dans le groupe favorable ou défavorable, de l’origine tissulaire éventuellement suspectée et des résultats moléculaires. [1] La synthèse de 2022 indique que, hors sous-groupe favorable, le traitement standard reposait sur une association de chimiothérapies comprenant un médicament à base de platine. [1] Une autre approche consiste à choisir un traitement correspondant au tissu d’origine suspecté. [1] Une approche fondée sur les caractéristiques moléculaires peut conduire à envisager une thérapie ciblée ou une immunothérapie déjà utilisée dans d’autres indications. [1] La source souligne toutefois que des études supplémentaires sont nécessaires pour valider ces nouvelles approches dans les cancers de primitif inconnu. [1]

Le choix final doit tenir compte de l’état général de la personne, de son autonomie, de ses antécédents et des traitements déjà reçus. [1] Un essai thérapeutique peut également être proposé lorsqu’il est adapté au cancer de primitif inconnu, à une caractéristique anatomopathologique ou à une anomalie moléculaire donnée. [1]

La concertation entre spécialistes en France

L’article rapporte qu’une réunion de concertation pluridisciplinaire nationale consacrée aux cancers de primitif inconnu fonctionne en France depuis juillet 2020. [1] Cette réunion rassemble notamment des oncologues médicaux, des anatomopathologistes et des biologistes. [1] Son premier temps vise à vérifier l’indication de cancer de primitif inconnu, à exclure d’autres diagnostics et à déterminer les examens complémentaires nécessaires. [1] Un second temps permet d’intégrer les résultats des examens, notamment ceux du séquençage lorsqu’il a été réalisé, afin de proposer une conclusion diagnostique et thérapeutique. [1] La conclusion est transmise au médecin ayant adressé le dossier, qui décide ensuite avec l’équipe soignante de l’application des recommandations proposées. [1]

Évolution et pronostic

Le pronostic varie selon le sous-groupe auquel appartient le cancer de primitif inconnu. [1] Le groupe défavorable se caractérise par une maladie agressive, une dissémination précoce et un pronostic sombre. [1] La synthèse rapporte une médiane de survie globale comprise entre six et dix mois pour ces formes défavorables. [1] L’identification ultérieure d’un primitif, d’une origine tissulaire fortement probable ou d’une altération moléculaire exploitable peut modifier l’orientation thérapeutique. [1]