TRIMÉTAZIDINE (DICHLORHYDRATE DE)

L'essentiel à retenir

La trimétazidine (dichlorhydrate de) est une substance active appartenant à la classe thérapeutique des médicaments cardiaques (code ATC C01EB15). Elle est utilisée en association dans le traitement de l'angine de poitrine stable, également appelée angor, chez les patients adultes dont les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par les traitements de première intention. Le principal médicament contenant cette substance est VASTAREL, commercialisé par les Laboratoires Servier. Cette spécialité nécessite une ordonnance et est actuellement non remboursée par l'Assurance Maladie suite à une évaluation défavorable de la HAS.

Indications thérapeutiques

La trimétazidine est indiquée en association uniquement dans le traitement symptomatique des patients adultes atteints d'angine de poitrine stable (angor) dans les situations suivantes :

• Patients insuffisamment contrôlés par les traitements antiangineux de première intention (comme les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques ou les dérivés nitrés)
• Patients présentant une intolérance aux traitements antiangineux de première intention

L'angine de poitrine stable correspond à des douleurs thoraciques qui surviennent lors d'efforts physiques ou d'émotions, dues à un apport insuffisant en oxygène au muscle cardiaque (myocarde) par les artères coronaires.

Important : Ce médicament ne constitue jamais un traitement de première intention de l'angor et doit toujours être associé à d'autres traitements cardiaques.

Points de sécurité essentiels

• Surveillance neurologique obligatoire : La trimétazidine peut provoquer des troubles du mouvement (tremblements, symptômes parkinsoniens, instabilité posturale) qui nécessitent un arrêt définitif du traitement
• Évaluation à 3 mois : Le traitement doit être réévalué après 3 mois et arrêté en cas d'absence de réponse thérapeutique
• Prescription spécialisée : Prescription réservée aux cardiologues ou services de cardiologie, avec renouvellement possible par le médecin traitant
• Risques cutanés graves : Des réactions cutanées sévères peuvent survenir nécessitant un arrêt immédiat (DRESS, pustulose généralisée)
• Surveillance rénale : Adaptation de posologie nécessaire en cas d'insuffisance rénale modérée, contre-indication en cas d'insuffisance rénale sévère
• Signes d'alerte : Consulter immédiatement en cas de tremblements, troubles de l'équilibre, éruption cutanée étendue, ou aggravation des symptômes cardiaques

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

La trimétazidine est disponible exclusivement sous forme de comprimés pelliculés pour administration orale.

Voie orale

Posologie adulte standard : - 1 comprimé de 20 mg, 3 fois par jour - À prendre au moment des repas - Soit 60 mg par jour au total

Durée de traitement : - Réévaluation obligatoire après 3 mois - Arrêt du traitement en l'absence de bénéfice clinique

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 mL/min) : - 1 comprimé de 20 mg, 2 fois par jour - 1 comprimé le matin et 1 le soir, au moment des repas

Sujets âgés : - Même adaptation que pour l'insuffisance rénale modérée - Précaution particulière nécessaire en raison du risque d'insuffisance rénale liée à l'âge

Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min) : - Contre-indication absolue

Population pédiatrique : - Aucune donnée disponible chez les enfants de moins de 18 ans - Utilisation non établie

Noms commerciaux et présentations

Actuellement, une seule spécialité contient de la trimétazidine en France :

Laboratoire : Les Laboratoires Servier

Présentation disponible : - Plaquettes de 60 comprimés pelliculés

Générique : VASTAREL est le médicament de référence du groupe générique 52. Des génériques peuvent être disponibles sous le nom "TRIMETAZIDINE (DICHLORHYDRATE DE) 20 mg".

Effets indésirables possibles

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Sensations vertigineuses, maux de tête
• Douleurs abdominales, diarrhée, troubles digestifs, nausées et vomissements
• Éruption cutanée, démangeaisons, urticaire
• Fatigue, affaiblissement

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Sensations d'engourdissement ou de fourmillements

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Palpitations, battements cardiaques irréguliers, accélération du rythme cardiaque
• Baisse de la tension artérielle, malaises, chutes

Fréquence indéterminée

Effets neurologiques (surveillance obligatoire) : - Symptômes parkinsoniens (tremblements, raideur, lenteur des mouvements) - Instabilité posturale, troubles de l'équilibre - Syndrome des jambes sans repos - Troubles du sommeil (insomnie, somnolence)

Effets cutanés graves : - Réaction médicamenteuse avec éosinophilie (DRESS) - Pustulose généralisée aiguë - Gonflement du visage et des lèvres (angioedème)

Effets sanguins : - Diminution importante des globules blancs (agranulocytose) - Diminution des plaquettes (thrombocytopénie)

Autres : - Vertiges, constipation, atteinte du foie (hépatite)

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie à la trimétazidine ou à l'un des composants du médicament
• Maladie de Parkinson ou symptômes parkinsoniens existants
• Tremblements
• Syndrome des jambes sans repos
• Autres troubles du mouvement
• Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min)

Précautions d'emploi

• Surveillance neurologique : Recherche régulière de troubles du mouvement, surtout chez les personnes âgées
• Conduite de véhicules : Prudence en raison des risques de vertiges et de troubles de l'équilibre
• Sportifs : Substance pouvant donner des résultats positifs aux contrôles antidopage
• Allergies : Le médicament contient des colorants (jaune orangé S, rouge cochenille A) pouvant provoquer des réactions allergiques

Situations nécessitant une surveillance renforcée

• Insuffisance rénale modérée
• Patients âgés de plus de 75 ans
• Patients sous traitement antihypertenseur (risque de chutes)

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données disponibles sur l'utilisation de la trimétazidine chez la femme enceinte sont insuffisantes. Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effets nocifs sur la reproduction, mais par mesure de précaution, l'utilisation est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement

On ne sait pas si la trimétazidine passe dans le lait maternel. Un risque pour le nouveau-né ou le nourrisson ne peut être exclu. L'utilisation est déconseillée pendant l'allaitement.

Recommandation : Consulter un médecin avant toute prise de trimétazidine en cas de grossesse planifiée, de grossesse en cours ou d'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Selon les données officielles du RCP, aucune interaction médicamenteuse n'a été identifiée avec la trimétazidine.

Cependant, la prudence reste recommandée lors de l'association avec : - Les traitements antihypertenseurs (risque accru de chutes par hypotension) - Tout médicament pouvant affecter l'équilibre ou provoquer des troubles neurologiques

Important : Toujours informer votre médecin et votre pharmacien de tous les médicaments que vous prenez, y compris ceux obtenus sans ordonnance.

Évaluation par la HAS

La spécialité VASTAREL (trimétazidine, Laboratoires Servier) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Prise en charge de l'angor stable et des vertiges/acouphènes
• Service Médical Rendu (SMR) : Insuffisant
• Justification : Quantité d'effet faible dans l'angor stable et mal établie pour les vertiges/acouphènes, avec des risques graves (neurologiques et hématologiques) associés à l'utilisation
• Conséquence : Non prise en charge par l'Assurance Maladie
• Référence : Dossier CT n°10934

Cette évaluation défavorable explique que VASTAREL ne soit plus remboursé par la Sécurité sociale.