TIROFIBAN

TIROFIBAN : l'essentiel à retenir

Le tirofiban est un antiagrégant plaquettaire de la classe des antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa (code ATC : B01AC17). Il est utilisé exclusivement en milieu hospitalier pour prévenir les complications thrombotiques lors de syndromes coronaires aigus et d'infarctus du myocarde. Cette substance active est commercialisée sous le nom TIROFIBAN ALTAN en France. Le médicament est réservé à l'usage hospitalier et nécessite une surveillance médicale stricte en raison du risque hémorragique important.

Indications thérapeutiques

Le tirofiban est indiqué dans deux situations cardiaques graves :

1. Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA NST) - Pour prévenir un infarctus du myocarde précoce chez l'adulte - Lorsque le dernier épisode de douleur thoracique date de moins de 12 heures - En présence de modifications à l'électrocardiogramme et/ou d'une élévation des enzymes cardiaques - Particulièrement bénéfique chez les patients à haut risque devant bénéficier d'une intervention coronaire percutanée précoce

2. Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) - Pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires majeurs - Chez les patients devant bénéficier d'une intervention coronaire percutanée en urgence

Le traitement est toujours associé à l'aspirine et à l'héparine non fractionnée pour optimiser l'effet antithrombotique.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Médicament d'usage hospitalier uniquement : Le tirofiban ne peut être administré qu'en milieu hospitalier par des médecins spécialistes expérimentés dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus.

⚠️ Risque hémorragique majeur : Ce médicament augmente considérablement le risque de saignement. Une surveillance médicale constante est indispensable.

⚠️ Surveillance biologique obligatoire : - Contrôle de la numération plaquettaire avant traitement, dans les 2-6 heures après le début, puis quotidiennement - Surveillance du temps de céphaline activée (TCA) pour ajuster l'héparine - Contrôle de l'hémoglobine et de l'hématocrite

⚠️ Arrêt immédiat si : - Saignement majeur ou incontrôlable - Chute des plaquettes < 90 000/mm³ - Nécessité d'un traitement thrombolytique - Intervention chirurgicale d'urgence

⚠️ Populations à haut risque : Personnes âgées, femmes, patients de faible poids corporel, insuffisance rénale sévère.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Forme pharmaceutique disponible

Le tirofiban existe uniquement sous forme de solution pour perfusion intraveineuse à 50 microgrammes/mL. Cette voie d'administration est réservée exclusivement à l'usage hospitalier.

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Pour les SCA NST avec stratégie invasive différée (coronarographie prévue après 4 heures) : - Dose de charge : 0,4 microgramme/kg/min en perfusion pendant 30 minutes - Dose d'entretien : 0,1 microgramme/kg/min en perfusion continue - Durée : au moins 48 heures, maximum 108 heures

Pour les SCA NST avec intervention précoce (coronarographie dans les 4 heures) ou IDM ST+ : - Bolus initial : 25 microgrammes/kg administré en 3 minutes - Perfusion d'entretien : 0,15 microgramme/kg/min - Durée : 12 à 24 heures, maximum 48 heures

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min) : - Réduction de 50% de toutes les doses

Personnes âgées : - Aucun ajustement posologique nécessaire, mais surveillance renforcée

Population pédiatrique : - Non recommandé chez les moins de 18 ans (données insuffisantes)

Traitements concomitants obligatoires

• Héparine non fractionnée : bolus de 50-60 UI/kg, puis 1000 UI/h ajustée selon le TCA
• Aspirine et autres antiagrégants plaquettaires oraux

Noms commerciaux et présentations

Statut générique : Le tirofiban fait partie du groupe générique n°1175, avec pour référence AGRASTAT 50 microgrammes/ml (princeps).

Conditions de prescription : - Réservé à l'usage hospitalier - Liste I (prescription obligatoire) - Usage en situation d'urgence selon l'article R5121-96

Effets indésirables possibles

Très fréquents

• Saignements : principalement cutanéo-muqueux mineurs et au site de ponction

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Nausées (1,7%)
• Fièvre (1,5%)
• Céphalées (1,1%)
• Hématomes
• Diminution de l'hémoglobine, hématocrite et plaquettes (< 90 000/mm³)

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Hémorragie buccale et gingivale
• Hémoptysie, saignement de nez
• Hématurie
• Ecchymoses
• Thrombocytopénie sévère (plaquettes < 50 000/mm³)

Fréquence indéterminée (surveillance post-commercialisation)

• Saignements graves : intracrâniens, gastro-intestinaux, rétropéritonéaux
• Thrombocytopénie sévère (< 20 000/mm³)
• Réactions allergiques sévères incluant choc anaphylactique
• Hémopéricarde, hémorragie pulmonaire

Important : Les saignements majeurs selon la classification TIMI restent rares (< 2,2%) et les hémorragies intracrâniennes très rares (< 0,1%) dans les études cliniques.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au tirofiban ou à l'un des excipients
• Antécédent de thrombocytopénie avec un antagoniste GP IIb/IIIa
• Antécédents neurologiques : AVC < 30 jours, AVC hémorragique (quel que soit le délai), pathologie intracrânienne
• Saignements : saignement actif ou récent significatif (< 30 jours)
• Chirurgie/traumatisme : intervention majeure ou traumatisme < 6 semaines
• Hypertension artérielle maligne
• Thrombocytopénie (< 100 000/mm³) ou troubles de coagulation
• Insuffisance hépatique sévère

Précautions d'emploi particulières

• Surveillance étroite des patients âgés, femmes, faible poids corporel
• Prudence en cas d'insuffisance rénale (clairance < 60 mL/min)
• Éviter les ponctions vasculaires non compressibles
• Limitation des injections intramusculaires
• Retrait du cathéter fémoral uniquement après normalisation de l'hémostase (ACT < 180 secondes)

Conduite de véhicules

Non applicable (usage hospitalier exclusif sous surveillance médicale).

Grossesse et allaitement

Grossesse

Aucune donnée disponible sur l'utilisation chez la femme enceinte. Les études animales sont insuffisantes concernant la toxicité sur la reproduction. Le tirofiban n'est pas recommandé pendant la grossesse, sauf nécessité absolue avec évaluation du rapport bénéfice/risque.

Allaitement

Le passage dans le lait maternel est inconnu chez l'humain, mais confirmé chez l'animal. Un risque pour le nouveau-né ne peut être exclu. La décision d'arrêter l'allaitement ou le traitement doit prendre en compte le bénéfice de chacun pour la mère et l'enfant.

Fertilité

Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effet sur la fertilité, mais ces données sont insuffisantes pour extrapoler à l'homme.

Recommandation : Consulter impérativement un médecin spécialiste avant toute prise en charge d'une femme enceinte ou allaitante.

Interactions médicamenteuses

Interactions majeures (risque hémorragique accru)

• Anticoagulants : warfarine, héparine, héparines de bas poids moléculaire
• Antiagrégants plaquettaires : aspirine, clopidogrel, ticlopidine
• Thrombolytiques : contre-indication absolue si traitement < 48 heures

Associations déconseillées

• Autres antagonistes GP IIb/IIIa par voie parentérale
• Solutions de dextran
• Anticoagulants oraux

Précautions particulières

• Avec l'énoxaparine : données limitées, fréquence plus élevée de saignements cutanés et oraux
• Avec aspirine + clopidogrel : augmentation de l'inhibition plaquettaire (surveillance renforcée)

Surveillance biologique renforcée

Contrôle étroit des paramètres d'hémostase lors de toute association avec des médicaments affectant la coagulation.

Évaluation par la HAS

La spécialité TIROFIBAN ALTAN 50 microgrammes/mL (ALTAN PHARMACEUTICALS) n'a pas fait l'objet d'évaluation directe par la HAS.

Cependant, une évaluation HAS antérieure pour une spécialité similaire (TIROFIBAN FARMAGES) a établi :

• Indication évaluée : Prévention d'un infarctus du myocarde précoce chez l'adulte souffrant d'un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage persistant du segment ST
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par TIROFIBAN FARMAGES 50 microgrammes/mL, solution pour perfusion est important dans l'indication « Prévention d'un infarctus du myocarde précoce chez l'adulte souffrant d'un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage persistant du segment ST (SCA NST) »"
• ASMR : V (pas d'amélioration par rapport au princeps AGRASTAT)
• Référence : Dossier CT-17576