SULFATE DE MORPHINE

L'essentiel à retenir

Le sulfate de morphine est un analgésique opioïde puissant appartenant à la classe thérapeutique des stupéfiants antalgiques (code ATC N02AA01). Il est utilisé pour traiter les douleurs intenses qui ne peuvent être soulagées par des antalgiques de niveau inférieur. Cette substance active se trouve principalement sous les noms commerciaux ACTISKENAN, ORAMORPH et SKENAN. Les médicaments contenant du sulfate de morphine sont soumis à prescription médicale obligatoire sur ordonnance sécurisée et sont remboursés par l'Assurance maladie à 65%.

Indications thérapeutiques

Selon le RCP officiel, le sulfate de morphine est indiqué dans le traitement des douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible. Plus spécifiquement, il est prescrit pour :

• Les douleurs sévères d'origine cancéreuse
• Les douleurs aiguës sévères non cancéreuses, notamment les douleurs post-opératoires
• Les douleurs chroniques sévères d'origine neuropathique
• Les douleurs intenses dans l'arthrose du genou ou de la hanche et la lombalgie chronique, comme traitement de dernier recours uniquement

Cette substance active existe principalement sous forme orale (92% des spécialités) pour l'usage courant en ville. Les formes injectables représentent une minorité des présentations et sont réservées aux situations hospitalières où la voie orale n'est pas possible.

Points de sécurité essentiels

ATTENTION - Médicament stupéfiant à surveillance renforcée :

• Prescription obligatoire : Ordonnance sécurisée uniquement, prescription limitée à 4 semaines ou 7-28 jours selon les présentations
• Risque de dépendance : L'usage répété peut entraîner une dépendance physique et psychologique, même aux doses thérapeutiques
• Dépression respiratoire : Risque vital en cas de surdosage - surveiller la fréquence respiratoire, la somnolence est un signe d'alarme
• Interactions dangereuses : Ne jamais associer avec l'alcool ou d'autres dépresseurs du système nerveux central sans avis médical
• Populations à risque : Réduction des doses nécessaire chez les personnes âgées, insuffisants rénaux et hépatiques, nourrissons
• Signes d'alerte urgente : Difficultés respiratoires, somnolence excessive, confusion - consulter immédiatement ou appeler le 15
• Arrêt progressif obligatoire : Ne jamais interrompre brutalement pour éviter un syndrome de sevrage

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le sulfate de morphine se présente sous plusieurs formes : - Formes orales (92% des spécialités) : comprimés orodispersibles, gélules, solutions buvables - Formes injectables (8% des spécialités) : solutions pour injection intraveineuse ou sous-cutanée - Formes à libération prolongée : microgranules en gélules, comprimés à libération prolongée

Voie orale (première intention)

Douleurs chroniques chez l'adulte : - Dose initiale : Équivalent à 0,5-1 mg/kg/jour, soit environ 30-60 mg/jour - Adaptation : Augmentation progressive de 30-50% si insuffisant - Fréquence : Toutes les 4-6 heures pour les formes à libération immédiate - Formes à libération prolongée : 1 à 2 prises par jour selon la spécialité

Douleurs aiguës post-opératoires : - Titration : 1 à 3 mg toutes les 10 minutes jusqu'à soulagement satisfaisant - Relais : 5-10 mg toutes les 4-6 heures

Voie injectable (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale continue.

Voie sous-cutanée : - Dose initiale : 0,5 mg/kg/jour (environ 30 mg/jour chez l'adulte) - Administration : Perfusion continue de préférence

Voie intraveineuse : - Dose initiale : 0,3 mg/kg/jour (environ 20 mg/jour chez l'adulte) - Administration : Perfusion continue avec surveillance respiratoire

Ajustements posologiques

• Insuffisance rénale : Réduction de la posologie initiale et surveillance renforcée
• Insuffisance hépatique : Administration prudente avec surveillance clinique
• Sujet âgé : Réduction de la posologie initiale de moitié
• Nourrisson < 3 mois : Doses réduites, surveillance en soins intensifs

Noms commerciaux et présentations

Le sulfate de morphine est disponible sous plusieurs marques commerciales :

Les principaux laboratoires commercialisant ces spécialités sont ETHYPHARM (ACTISKENAN), MOLTENI & ALITTI (ORAMORPH) et MUNDIPHARMA (SKENAN). Il n'existe pas de génériques de référence pour cette substance active, les différentes spécialités ayant chacune leurs caractéristiques spécifiques.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables du sulfate de morphine sont prévisibles et nécessitent souvent un traitement préventif ou symptomatique :

Très fréquents lors de l'initiation : - Somnolence, confusion - Nausées et vomissements - Constipation (persistante, traitement préventif recommandé)

Fréquents : - Sécheresse buccale - Hyperhidrose (transpiration excessive) - Prurit (démangeaisons) et rougeur cutanée - Dysurie et rétention urinaire (surtout chez l'homme âgé)

Effets respiratoires graves : - Dépression respiratoire pouvant aller jusqu'à l'apnée - Syndrome d'apnée centrale du sommeil (à long terme)

Effets neuropsychiques : - Excitation, cauchemars, hallucinations (particulièrement chez le sujet âgé) - Augmentation de la pression intracrânienne

Fréquence indéterminée : - Pancréatite - Spasme du sphincter d'Oddi - Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) - Myoclonies (surtout en cas de surdosage chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux)

Syndrome de sevrage à l'arrêt brutal : Bâillements, anxiété, irritabilité, frissons, sudation, troubles digestifs, douleurs musculaires et articulaires.

Contre-indications et précautions

Le sulfate de morphine ne doit jamais être utilisé en cas de :

Contre-indications absolues : - Hypersensibilité à la morphine - Insuffisance respiratoire décompensée (sans ventilation artificielle) - Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie - Traumatisme crânien avec hypertension intracrânienne (sans ventilation contrôlée) - Épilepsie non contrôlée - Association avec buprénorphine, nalbuphine ou pentazocine - Allaitement (en cas de traitement au long cours)

Précautions particulières : - Conduite de véhicules : Altération possible de la vigilance, conduite déconseillée - Hypovolémie : Risque de collapsus, corriger avant administration - Insuffisance respiratoire non décompensée : Surveillance respiratoire renforcée - Pathologie urétro-prostatique : Risque de rétention urinaire - Constipation : Vérifier l'absence d'occlusion intestinale avant traitement

Grossesse et allaitement

Grossesse : Les études animales n'ont pas montré d'effet tératogène de la morphine. En clinique, aucun effet malformatif particulier n'est apparu à ce jour. Cependant : - Les posologies élevées avant ou pendant l'accouchement peuvent entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né - La prise chronique en fin de grossesse peut provoquer un syndrome de sevrage néonatal - Une surveillance néonatale est nécessaire dans ces situations

Sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si nécessaire pendant la grossesse.

Allaitement : - Dose unique : Sans risque apparent pour le nouveau-né - Administration répétée : Suspendre momentanément l'allaitement - Traitement au long cours : Allaitement contre-indiqué

Important : Consulter toujours un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : - Morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : Risque de syndrome de sevrage

Associations déconseillées : - Naltrexone : Diminution de l'effet antalgique - Alcool : Majoration de l'effet sédatif, éviter absolument

Précautions d'emploi : - Rifampicine : Diminution de l'efficacité de la morphine - Inhibiteurs du récepteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel) : Réduction possible de l'efficacité

Associations nécessitant une surveillance : - Benzodiazépines et sédatifs : Risque majoré de dépression respiratoire - Autres opioïdes : Effet cumulatif dangereux - Barbituriques, neuroleptiques : Majoration de la dépression centrale

Évaluation par la HAS

La spécialité ACTISKENAN (comprimés orodispersibles, laboratoire ETHYPHARM) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : SMR important dans les douleurs intenses d'origine cancéreuse, les douleurs aiguës sévères post-opératoires, et les douleurs chroniques sévères neuropathiques. Place plus restreinte dans l'arthrose et la lombalgie chronique (dernier recours uniquement)
• ASMR : V (pas d'amélioration par rapport aux présentations existantes)
• Référence : Dossier CT-19474

Spécialités contenant SULFATE DE MORPHINE

Et 4 autres spécialités.