PHÉNYTOÏNE SODIQUE

L'essentiel à retenir

La phénytoïne sodique est un antiépileptique de la classe des hydantoïnes (code ATC N03AB02), utilisé principalement dans les situations d'urgence hospitalière. Ce médicament traite l'état de mal épileptique, prévient les crises après une chirurgie du cerveau ou un traumatisme crânien grave, et peut également traiter certains troubles du rythme cardiaque lors d'intoxication digitalique. Elle est commercialisée sous les noms DILANTIN (solution injectable) et DIPHANTE (comprimés). Il s'agit d'un médicament sur liste II, nécessitant une ordonnance et réservé principalement à l'usage hospitalier.

Indications thérapeutiques

En neurologie

Traitement de l'état de mal épileptique : Situation d'urgence où les crises d'épilepsie se succèdent sans récupération entre elles, chez l'adulte et l'enfant, seul ou en association avec d'autres traitements.

Prévention des crises d'épilepsie : Après une intervention chirurgicale sur le cerveau ou chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien grave, quand la prise par la bouche n'est pas possible.

En cardiologie

Troubles du rythme cardiaque : Traitement des troubles du rythme des ventricules (parties du cœur qui pompent le sang) lors d'une intoxication par la digitaline, en cas d'échec ou d'intolérance aux traitements de référence.

Important : La phénytoïne existe principalement sous forme orale pour l'usage courant en neurologie. Les formes décrites ici sont réservées aux situations hospitalières d'urgence où la voie orale n'est pas possible.

Points de sécurité essentiels

• Surveillance cardiaque obligatoire : Une surveillance continue du rythme cardiaque est indispensable lors de l'injection intraveineuse en raison du risque d'arrêt cardiaque.

• Vitesse d'injection critique : Ne jamais dépasser 1 mg/kg/min et maximum 50 mg/min chez l'adulte (25 mg/min chez la personne âgée) pour éviter l'hypotension grave.

• Populations à risque élevé : Personnes âgées, patients en mauvais état général, insuffisance cardiaque ou hépatique nécessitent une surveillance renforcée.

• Interactions dangereuses : De nombreux médicaments sont contre-indiqués (antiviraux, antifongiques, certains psychotropes). Vérifier systématiquement avec le médecin.

• Signes d'alerte à surveiller : Éruption cutanée, fièvre, gonflement du visage ou difficultés respiratoires nécessitent un arrêt immédiat et une consultation d'urgence.

• Risque de nécrose locale : En cas de fuite du produit hors de la veine, risque de nécrose des tissus pouvant nécessiter une intervention chirurgicale.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Solution injectable (usage hospitalier exclusif)
• Comprimé quadrisécable (usage oral)

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier sous surveillance cardiaque continue.

Traitement de l'état de mal épileptique

Dose de charge : - Nouveau-né : 8 à 12 mg/kg - Nourrisson et enfant : 15 à 20 mg/kg - Adulte : 18 mg/kg - Personne âgée : 10 à 15 mg/kg

Vitesse d'administration : - 1 mg/kg/min sans dépasser 50 mg/min (25 mg/min chez la personne âgée) - Administration en 20 à 60 minutes

Traitement d'entretien : Après 6 à 12 heures : - Nouveau-né : 3 à 5 mg/kg/24h - Adulte : 7 à 10 mg/kg/24h

Prévention après chirurgie ou traumatisme

• Patients sans phénytoïne préalable : même posologie que l'état de mal
• Patients déjà sous phénytoïne : dose initiale de 9 mg/kg

Troubles du rythme cardiaque

• Posologie : 200 à 1000 mg en injection intraveineuse lente
• Vitesse : ne pas dépasser 50 mg par minute

Voie orale

La forme comprimé (DIPHANTE) est utilisée pour le traitement d'entretien des épilepsies selon les recommandations du médecin spécialiste.

Ajustements posologiques

• Insuffisance rénale ou hépatique : Réduction des doses nécessaire
• Personnes âgées : Doses plus faibles en raison de la diminution du métabolisme
• Surveillance : Contrôle régulier des concentrations sanguines indispensable

Noms commerciaux et présentations

Deux spécialités contenant de la phénytoïne sodique sont disponibles en France :

Conditionnements : - DILANTIN : 10 flacons de 5 ml (usage hospitalier) - DIPHANTE : 100 comprimés sous plaquettes

Aucun générique n'est actuellement disponible pour ces spécialités.

Effets indésirables possibles

Effets cardiovasculaires (lors de l'injection)

Très graves : Arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire, bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque), hypotension. Ces complications sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

Effets sur le système nerveux

Fréquents : Mouvements involontaires des yeux (nystagmus), troubles de l'équilibre, difficultés d'élocution, confusion, vertiges, maux de tête, insomnie.

Rares : Mouvements anormaux (tremblements, chorée), neuropathie des extrémités lors d'usage prolongé.

Effets cutanés

Fréquents : Éruption cutanée avec fièvre.

Graves mais rares : Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique (destruction de la peau), syndrome d'hypersensibilité avec atteinte d'organes multiples.

Lors d'usage prolongé : Augmentation de volume des gencives, épaississement des lèvres, augmentation de la pilosité.

Autres effets

Digestifs : Nausées, vomissements, constipation.

Sanguins : Diminution des globules blancs, des plaquettes, anémie.

Locaux (injection) : Inflammation, nécrose au point d'injection, "syndrome du gant pourpre" (coloration et douleur de la main).

Chez l'enfant

Le profil des effets indésirables est similaire à celui de l'adulte, avec une fréquence plus élevée d'augmentation du volume des gencives.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie à la phénytoïne, aux hydantoïnes ou à l'un des excipients
• Troubles du rythme cardiaque : bradycardie, blocs cardiaques
• Association avec de nombreux médicaments antiviraux, antifongiques et psychotropes

Précautions importantes

Surveillance cardiaque : Obligatoire pendant l'injection avec possibilité d'arrêter immédiatement.

Risque de convulsions paradoxales : La phénytoïne peut aggraver certains types d'épilepsie (absences, crises myocloniques).

Surveillance biologique : Contrôle régulier des concentrations sanguines et de la formule sanguine.

Conduite de véhicules : Déconseillée en raison des effets sur la vigilance et la coordination.

Excipients : Contient de l'alcool et du propylène glycol nécessitant des précautions chez l'enfant, la femme enceinte et en cas d'insuffisance hépatique.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Risque tératogène établi : La phénytoïne augmente le risque de malformations congénitales (fentes labio-palatines, malformations cardiaques, microcéphalie) et de troubles du développement neurologique.

Utilisation déconseillée sauf en l'absence d'alternative thérapeutique moins risquée.

Si utilisation nécessaire : - Dose minimale efficace - Surveillance prénatale spécialisée - Supplémentation en vitamine K avant l'accouchement - Supplémentation en vitamine D au 3ème trimestre

Allaitement

Passage dans le lait maternel : La phénytoïne est excrétée dans le lait en faibles concentrations.

Allaitement déconseillé pendant le traitement par phénytoïne.

Femmes en âge de procréer

• Test de grossesse avant instauration du traitement
• Contraception efficace obligatoire (non hormonale car risque d'interaction)
• Information sur les risques pour le fœtus

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées (ne jamais associer)

Antiviraux : Cabotégravir, fostemsavir, rilpivirine, sofosbuvir, velpatasvir et autres.

Antifongiques : Isavuconazole.

Psychotropes : Lurasidone.

Autres : Millepertuis, certains traitements de l'hépatite C.

Associations déconseillées

Anticoagulants oraux : Diminution de l'efficacité anticoagulante.

Contraceptifs hormonaux : Risque d'inefficacité contraceptive.

Antidépresseurs : Risque d'inefficacité ou d'augmentation des effets indésirables.

Autres antiépileptiques : Interactions complexes nécessitant un ajustement des doses.

Précautions d'emploi

Avec surveillance : Acide valproïque, fluconazole, isoniazide, cimétidine.

Médicaments dont l'efficacité peut être diminuée : Immunosuppresseurs, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.

Évaluation par la HAS

La spécialité DIPHANTE 100 mg, comprimé quadrisécable (laboratoire KELA PHARMA) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement des crises partielles et des crises tonico-cloniques généralisées en monothérapie de deuxième intention ou en association
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par DIPHANTE est important dans l'indication de traitement des crises partielles et des crises tonico-cloniques généralisées en monothérapie de deuxième intention ou en association
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : DIPHANTE n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu dans la stratégie thérapeutique
• Référence : Dossier CT n°17121

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