NÉOSTIGMINE (MÉTILSULFATE DE)

L'essentiel à retenir

La néostigmine (métilsulfate de) est un médicament de la classe thérapeutique des parasympathomimétiques anticholinestérasiques (code ATC N07AA01). Elle est principalement utilisée pour traiter la myasthénie, une maladie neuromusculaire rare qui provoque une faiblesse et une fatigue musculaire. Cette substance active est commercialisée sous le nom PROSTIGMINE par le laboratoire Viatris Medical, exclusivement sous forme injectable réservée à l'usage hospitalier. Il s'agit d'un médicament de liste I nécessitant une ordonnance médicale et bénéficiant d'un remboursement à 65% par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

La néostigmine est indiquée dans trois situations médicales spécifiques :

Myasthénie : Il s'agit d'une maladie auto-immune rare qui affecte la transmission des signaux entre les nerfs et les muscles. Elle se manifeste par une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort et s'améliore au repos. Les muscles les plus souvent touchés sont ceux des yeux (paupières tombantes, vision double), du visage, de la gorge et des membres.

Test diagnostique de la myasthénie : La néostigmine peut être utilisée comme test pour confirmer le diagnostic de myasthénie. Une amélioration rapide des symptômes musculaires après injection suggère fortement cette maladie.

Décurarisation post-opératoire : En fin d'intervention chirurgicale, elle permet de neutraliser l'effet des curares non dépolarisants, des médicaments utilisés pour relâcher les muscles pendant l'anesthésie générale.

Important : Cette substance active existe uniquement sous forme injectable et est réservée à l'usage hospitalier. Contrairement à d'autres médicaments de la myasthénie qui peuvent être pris à domicile par voie orale, la néostigmine injectable nécessite une administration par un professionnel de santé en milieu médical.

Points de sécurité essentiels

Risque de blocage neuromusculaire paradoxal : Les fortes doses de néostigmine peuvent provoquer l'effet inverse recherché et aggraver la faiblesse musculaire. La dose ne doit jamais être augmentée sans surveillance médicale stricte.

Interactions dangereuses avec les bêta-bloquants : L'association peut provoquer une bradycardie extrême (ralentissement dangereux du rythme cardiaque). Une surveillance cardiaque continue est indispensable.

Populations à risque particulier : - Patients insuffisants rénaux : réduction de dose nécessaire car l'élimination est rénale - Patients avec troubles cardiaques : risque d'arythmies graves - Patients asthmatiques : risque de bronchospasme sévère

Signes d'alerte de surdosage (crise cholinergique) : sueurs excessives, nausées, vomissements, ralentissement du rythme cardiaque, difficultés respiratoires. En cas d'apparition de ces symptômes, appeler immédiatement le 15 ou se rendre aux urgences.

Ne jamais interrompre brutalement : L'arrêt doit toujours être progressif et sous surveillance médicale, particulièrement chez les patients myasthéniques.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Forme pharmaceutique disponible

La néostigmine n'existe qu'en solution injectable (0,5 mg/1 ml) pour administration intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée. Cette forme est exclusivement réservée à l'usage hospitalier.

Posologie dans la myasthénie

Adulte : - Dose habituelle : 2 à 5 ampoules par jour - Répartition : 4 à 6 administrations dans la journée - Voie d'administration : injection sous-cutanée ou intramusculaire

Enfant : - Dose : 0,04 mg/kg par injection - La fréquence est adaptée selon l'évaluation médicale

Posologie pour le test diagnostique

Adulte : - Dose : 0,5 à 1 mg par voie intramusculaire ou intraveineuse - Administration souvent associée à 0,25 mg de sulfate d'atropine pour prévenir les effets indésirables - Amélioration attendue dans les 15 minutes si myasthénie confirmée

Enfant : - Dose : 0,05 mg/kg par voie intramusculaire ou intraveineuse - Atropine associée selon l'évaluation médicale

Posologie pour la décurarisation post-opératoire

Adulte : - Dose : 0,04 à 0,05 mg/kg en injection intraveineuse lente (3 minutes) - Dose maximale : 0,06 mg/kg - Administration simultanée d'atropine ou de glycopyrrolate recommandée

Enfant : - Dose : 0,03 mg/kg en injection intraveineuse

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : Doses réduites ou intervalles d'administration prolongés nécessaires, avec titration selon l'effet clinique.

Insuffisance hépatique : Aucune recommandation spécifique de réduction de dose dans le RCP.

Sujet âgé : Pas de recommandation particulière, mais surveillance renforcée conseillée.

Noms commerciaux et présentations

La néostigmine (métilsulfate de) est commercialisée en France sous une seule spécialité :

Présentation disponible : Boîte de 6 ampoules en verre de 1 ml Laboratoire : Viatris Medical Statut : Princeps (médicament d'origine), aucun générique disponible

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables de la néostigmine sont liés à une stimulation excessive du système nerveux parasympathique. Ils sont plus fréquents chez les personnes sensibles au système nerveux autonome.

Effets cardiaques

Fréquence indéterminée : Troubles du rythme cardiaque (bradycardie, tachycardie, blocs auriculo-ventriculaires), malaises, évanouissements et baisse de tension artérielle.

Effets respiratoires

Fréquence indéterminée : Augmentation des sécrétions bronchiques, spasmes des bronches pouvant provoquer des difficultés respiratoires.

Effets digestifs

Fréquence indéterminée : Nausées, vomissements, augmentation de la salivation, ballonnements, diarrhée, crampes abdominales et accélération du transit intestinal.

Effets musculaires

Fréquence indéterminée : Crampes musculaires, faiblesse musculaire, contractions involontaires et soubresauts musculaires.

Effets cutanés

Fréquence indéterminée : Transpiration excessive, éruptions cutanées, urticaire.

Effets oculaires

Fréquence indéterminée : Rétrécissement des pupilles (myosis), augmentation des larmes.

Réactions allergiques

Très rare : Réactions anaphylactiques graves nécessitant une prise en charge d'urgence.

La plupart de ces effets peuvent être contrôlés en ajustant la posologie ou en administrant de l'atropine (sulfate d'atropine 0,25 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire).

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de : - Allergie connue à la néostigmine ou à l'un des composants - Asthme : risque de crise d'asthme sévère par bronchospasme - Maladie de Parkinson : aggravation possible des symptômes - Obstruction digestive ou urinaire : risque d'aggravation par stimulation de la motricité

Précautions d'emploi importantes

Surveillance cardiaque renforcée nécessaire en cas de : - Troubles du rythme cardiaque existants - Traitement par bêta-bloquants - Hypotension ou bradycardie - Anesthésie par l'halothane

Surveillance respiratoire particulièrement importante chez les patients avec bronchite asthmatiforme.

Interactions médicamenteuses : Éviter l'association avec les dérivés de la morphine et les barbituriques qui peuvent aggraver la dépression respiratoire.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données sur l'utilisation de la néostigmine pendant la grossesse sont limitées. Aucune étude de tératogenèse chez l'animal n'est disponible, et les données cliniques humaines sont insuffisantes pour évaluer un risque malformatif.

En raison de l'absence d'alternatives thérapeutiques pour les indications vitales (myasthénie sévère), l'utilisation peut être envisagée si strictement nécessaire, mais uniquement après évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque par le médecin.

Important : La néostigmine ne doit pas être administrée peu avant l'accouchement car elle peut augmenter les contractions utérines et provoquer un accouchement prématuré.

Allaitement

Le passage de la néostigmine dans le lait maternel n'est pas documenté. Cependant, ce passage est probablement faible en raison de sa structure chimique (ammonium quaternaire ionisé).

Par mesure de précaution, il est recommandé de suspendre temporairement l'allaitement lors d'une utilisation ponctuelle de néostigmine.

Cas particulier : En cas de myasthénie maternelle, l'allaitement est contre-indiqué en raison du passage des anticorps anti-récepteurs cholinergiques dans le lait, indépendamment du traitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

Fingolimod : Risque de bradycardie fatale par potentialisation des effets ralentisseurs du cœur. Cette association doit être absolument évitée.

Associations déconseillées nécessitant une surveillance

Bêta-bloquants : Risque de bradycardie excessive par addition des effets. Surveillance clinique et électrocardiographique indispensable, notamment en début d'association.

Médicaments pouvant provoquer des torsades de pointes : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire graves. Surveillance cardiaque continue recommandée.

Associations nécessitant des précautions

Médicaments atropiniques (antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques, antispasmodiques) : L'arrêt brutal de ces médicaments peut démasquer les effets de la néostigmine et provoquer une "crise cholinergique" avec convulsions.

Autres anticholinestérasiques (médicaments d'Alzheimer) : Addition des effets indésirables digestifs et risque de surdosage.

Suxaméthonium (curare dépolarisant) : Prolongation du bloc moteur, particulièrement risqué en cas de déficit en pseudocholinestérase.

Pilocarpine : Addition des effets cholinergiques et risque de bradycardie excessive.

Évaluation par la HAS

La spécialité PROSTIGMINE 0,5 mg/1 ml, solution injectable (laboratoire Viatris Medical) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Myasthénie
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par PROSTIGMINE reste important dans la myasthénie"
• ASMR : Non évaluée
• Référence : Dossier CT n°15443

Cette évaluation confirme l'utilité thérapeutique majeure de la néostigmine dans la prise en charge de la myasthénie, justifiant son remboursement par la Sécurité sociale.