MIVACURIUM (CHLORURE DE)

L'essentiel à retenir

Le mivacurium (chlorure de) appartient à la famille des curares non dépolarisants (code ATC M03AC10). Cette substance active est utilisée exclusivement en anesthésie générale pour relâcher temporairement les muscles striés et faciliter l'intubation trachéale ainsi que la ventilation artificielle. On la trouve uniquement sous le nom commercial MIVACRON, commercialisé par le laboratoire Aspen Pharma Trading. Ce médicament est strictement réservé à l'usage hospitalier, inscrit sur la liste I des substances vénéneuses, et remboursé par la Sécurité sociale dans le cadre hospitalier.

Indications thérapeutiques

Le mivacurium est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale pour :

• Relâcher les muscles striés : permet de faciliter les gestes chirurgicaux en supprimant temporairement les contractions musculaires involontaires
• Faciliter l'intubation trachéale : rend possible l'insertion d'un tube dans la trachée pour assurer la ventilation artificielle
• Améliorer la ventilation artificielle : supprime les résistances musculaires qui pourraient gêner la respiration assistée

Ces indications concernent l'adulte, l'enfant et le nourrisson âgé de 2 mois et plus. Le mivacurium est un curare très sélectif, de courte durée d'action et rapidement réversible, ce qui en fait un outil précieux en anesthésie moderne.

Points de sécurité essentiels

⚠️ USAGE STRICTEMENT HOSPITALIER : Ce médicament ne peut être administré que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec l'utilisation des curares, en milieu hospitalier équipé du matériel de réanimation nécessaire.

⚠️ SURVEILLANCE OBLIGATOIRE : L'administration nécessite un monitorage instrumental continu de la curarisation (stimulateur de nerf périphérique) pour ajuster les doses et surveiller la récupération.

⚠️ RISQUE DE CURARISATION PROLONGÉE : Chez les patients avec un déficit en cholinestérases plasmatiques, la paralysie musculaire peut durer jusqu'à 12 heures au lieu des 15-23 minutes habituelles.

⚠️ LIBÉRATION D'HISTAMINE : Des doses rapides ≥ 0,2 mg/kg peuvent provoquer une chute de tension, des rougeurs cutanées et des difficultés respiratoires. L'injection doit être lente (60 secondes minimum).

⚠️ SIGNES D'ALERTE : Toute réaction allergique (urticaire, chute de tension, difficultés respiratoires) nécessite l'arrêt immédiat et une prise en charge d'urgence.

⚠️ RÉCUPÉRATION SURVEILLÉE : La ventilation artificielle doit être maintenue jusqu'à récupération complète de la fonction musculaire et respiratoire spontanée.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Forme pharmaceutique disponible

Le mivacurium existe uniquement sous forme injectable intraveineuse, réservée à l'usage hospitalier en anesthésie.

Voie injectable (usage hospitalier exclusivement)

Cette voie est strictement réservée à l'usage hospitalier par des anesthésistes expérimentés.

Chez l'adulte

Posologie pour intubation trachéale : - Dose standard : 0,2 mg/kg en 30 secondes (conditions d'intubation en 2-2,5 minutes) - Dose fractionnée : 0,15 mg/kg puis 0,1 mg/kg 30 secondes plus tard (conditions d'intubation en 1,5-2 minutes)

Doses d'entretien : - 0,07 à 0,25 mg/kg selon la durée de curarisation souhaitée - Durée d'action : 13 minutes (0,07 mg/kg) à 23 minutes (0,25 mg/kg) - Doses d'entretien : 0,1 mg/kg procurent 15 minutes supplémentaires

Perfusion continue : - Débit initial : 8 à 10 µg/kg/min après le bolus - Ajustement par paliers de 1 µg/kg/min selon le monitorage - Débit d'entretien moyen : 6 à 7 µg/kg/min

Chez l'enfant de 2 à 12 ans

Posologie : - Dose initiale : 0,1 à 0,2 mg/kg - Dose pour intubation : 0,2 mg/kg (curarisation maximale en 2 minutes) - Doses d'entretien : 0,1 mg/kg (6 à 9 minutes supplémentaires) - Perfusion : 13 à 14 µg/kg/min

Chez le nourrisson de 2 à 6 mois

Posologie : - Dose recommandée : 0,1 à 0,15 mg/kg - Dose pour intubation : 0,15 mg/kg (curarisation maximale en 1,4 minute) - Doses d'entretien : 0,1 mg/kg (7 minutes supplémentaires) - Perfusion : 11 µg/kg/min (4 à 24 µg/kg/min selon les cas)

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : - Dose recommandée : 0,15 mg/kg pour l'intubation - Durée prolongée de 1,5 fois par rapport à la normale - Ajustement selon la réponse individuelle

Insuffisance hépatique : - Dose recommandée : 0,15 mg/kg pour l'intubation - Durée prolongée de 3 fois par rapport à la normale - Surveillance renforcée nécessaire

Sujet âgé : - Durée d'action prolongée de 20 à 30 % - Doses d'entretien plus faibles et moins fréquentes - Débit de perfusion réduit

Patients obèses : - Calcul de la dose sur le poids idéal, non le poids réel

Noms commerciaux et présentations

Le mivacurium (chlorure de) est commercialisé par le laboratoire Aspen Pharma Trading (Irlande) :

Statut : Médicament d'origine (princeps), aucun générique disponible. Remboursement dans le cadre de l'hospitalisation, liste I (prescription hospitalière).

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Rougeur cutanée : liée à la libération d'histamine, généralement transitoire

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Tachycardie transitoire : accélération temporaire du rythme cardiaque
• Hypotension : baisse de la tension artérielle
• Bronchospasme : contraction des bronches pouvant gêner la respiration
• Érythème, urticaire : réactions cutanées allergiques

Très rares (< 1/10 000)

• Réaction anaphylactique : réaction allergique grave pouvant inclure choc et arrêt cardiaque

Effets liés à la dose et à la vitesse d'injection

La libération d'histamine est plus fréquente avec des doses ≥ 0,2 mg/kg administrées rapidement. L'administration lente (30 à 60 secondes) ou fractionnée permet d'éviter ou de diminuer ces effets indésirables.

Curarisation prolongée

Des cas de paralysie musculaire prolongée jusqu'à 12 heures ont été rapportés chez les patients avec déficit en cholinestérases plasmatiques.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au mivacurium ou à l'un des composants
• Patients ayant des antécédents de curarisation prolongée avec un curare métabolisé par les cholinestérases plasmatiques
• Déficit homozygote connu en cholinestérases plasmatiques

Contre-indication généralement admise

• Association avec la toxine botulique

Précautions d'emploi importantes

Utilisation réservée aux spécialistes : - Administration uniquement par des anesthésistes expérimentés - Matériel d'intubation et de réanimation obligatoire - Monitorage neuromusculaire continu nécessaire

Patients à risque de curarisation prolongée : - Grossesse et période puerpérale - Anomalies génétiques des cholinestérases plasmatiques (patients hétérozygotes) - Infections sévères, maladies chroniques débilitantes - Insuffisance hépatique ou rénale - Brûlures étendues

Patients sensibles à l'histamine : - Sujets atopiques, asthmatiques - Administration lente obligatoire (60 secondes minimum) - Surveillance cardiovasculaire renforcée

Conduite de véhicules : Non applicable (usage hospitalier exclusif en anesthésie).

Grossesse et allaitement

Grossesse

Premier trimestre : Les études animales n'ont pas révélé d'effet tératogène. En clinique, aucun effet malformatif particulier n'a été observé, mais le suivi des grossesses exposées reste insuffisant. L'utilisation ne doit être envisagée qu'en cas de nécessité absolue.

Fin de grossesse : Le taux de cholinestérases plasmatiques diminue pendant la grossesse, nécessitant un ajustement du débit de perfusion. Une réduction supplémentaire peut être nécessaire chez les patientes prétraitées avec du sulfate de magnésium.

Le passage transplacentaire des curares est faible et le risque de curarisation néonatal exceptionnel.

Allaitement

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement doit être suspendu en cas d'administration de curare.

Recommandation : Consulter impérativement un anesthésiste avant toute intervention nécessitant ce médicament pendant la grossesse.

Interactions médicamenteuses

Médicaments potentialisant l'effet du mivacurium

Anesthésiques volatils : - Isoflurane, enflurane : réduction de dose de 25 % recommandée - Desflurane, sévoflurane : réduction jusqu'à 40-70 % - Halothane : effet potentialisateur minime

Autres médicaments : - Kétamine, anesthésiques locaux - Antibiotiques (aminosides, polymyxines, tétracyclines, lincosanides) - Anti-arythmiques (propranolol, inhibiteurs calciques, lidocaïne) - Diurétiques (furosémide, thiazidiques, mannitol) - Magnésium, lithium - Dantrolène

Médicaments réduisant l'activité des cholinestérases

Peuvent prolonger la durée d'action : - Antimitotiques, inhibiteurs de la MAO - Iodure d'écothiopate, pancuronium - Organophosphates, anticholinestérasiques - Bambutérol, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Incompatibilités

Ne pas mélanger avec : - Thiopental ou autres produits alcalins dans la même seringue - Rinçage au sérum physiologique recommandé entre les produits

Compatibilités démontrées : - Fentanyl, alfentanil, sufentanil, droperidol, midazolam

Évaluation par la HAS

La spécialité MIVACRON (laboratoire Aspen Pharma Trading) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Adjuvant de l'anesthésie générale pour relâcher les muscles striés et faciliter l'intubation trachéale
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par cette spécialité est important dans l'indication de l'AMM
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : Cette spécialité est un complément de gamme qui n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu
• Référence : Dossier CT n°8545

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