MIRTAZAPINE

MIRTAZAPINE : l'essentiel à retenir

La mirtazapine est un antidépresseur de la famille des antidépresseurs tétracycliques noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques (code ATC N06AX11). Elle est principalement utilisée chez l'adulte pour traiter les épisodes dépressifs majeurs. Cette substance active se trouve sous de nombreux noms commerciaux comme Norset® (médicament de référence) ou encore les génériques Mirtazapine Viatris®, Mirtazapine Biogaran®. Tous les médicaments contenant de la mirtazapine sont disponibles uniquement sur ordonnance (liste I) et sont remboursés à 65 % par l'Assurance Maladie.

Indications thérapeutiques

Selon le RCP officiel de l'ANSM, la mirtazapine est indiquée chez les adultes dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs. Il s'agit donc d'un médicament spécifiquement destiné à traiter la dépression caractérisée, une maladie qui se manifeste par une tristesse persistante, une perte d'intérêt pour les activités habituelles, des troubles du sommeil et de l'appétit, ainsi que d'autres symptômes affectant significativement la vie quotidienne.

La mirtazapine n'est pas autorisée chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans, son efficacité n'ayant pas été démontrée dans cette population.

Points de sécurité essentiels

• Ordonnance obligatoire : La mirtazapine est un médicament de liste I nécessitant impérativement une prescription médicale
• Dose maximale : Ne jamais dépasser 45 mg par jour chez l'adulte
• Surveillance du risque suicidaire : Particulièrement en début de traitement chez les patients de moins de 25 ans et ceux ayant des antécédents suicidaires
• Arrêt progressif obligatoire : Ne jamais interrompre brutalement le traitement pour éviter un syndrome de sevrage
• Surveillance hématologique : Consulter immédiatement en cas de fièvre, maux de gorge, stomatite ou autres signes d'infection (risque rare d'aplasie médullaire)
• Interactions dangereuses : Ne jamais associer avec des IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) - respecter un délai de 2 semaines entre les deux traitements
• Conduite automobile : Prudence recommandée en raison des effets sédatifs
• Signes d'alerte : Consulter en urgence en cas d'éruption cutanée étendue, fièvre avec éruption, ou jaunisse (ictère)

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

La mirtazapine est disponible exclusivement par voie orale sous trois formes : - Comprimés pelliculés (60 % des spécialités disponibles) - Comprimés orodispersibles (27 % des spécialités) - Comprimés pelliculés sécables (13 % des spécialités)

Voie orale (usage courant)

Posologie adulte standard

• Dose initiale : 15 ou 30 mg par jour
• Dose efficace habituelle : 15 à 45 mg par jour
• Dose maximale : 45 mg par jour

Mode d'administration

La mirtazapine se prend de préférence en une prise unique le soir au coucher, du fait de sa demi-vie d'élimination de 20 à 40 heures. Elle peut également être administrée en deux prises (matin et coucher), la dose la plus importante étant prise au coucher.

Durée de traitement

Les patients présentant une dépression doivent être traités pendant au moins 6 mois pour assurer la disparition complète des symptômes. Les effets antidépresseurs commencent généralement à apparaître après 1 à 2 semaines de traitement, avec une réponse optimale attendue en 2 à 4 semaines.

Ajustements posologiques

Sujets âgés

La posologie recommandée est identique à celle de l'adulte. Toute augmentation de posologie nécessite une surveillance particulière chez cette population.

Insuffisance rénale

Chez les patients avec une insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine < 40 ml/min), la clairance de la mirtazapine peut être diminuée. Une adaptation posologique peut être nécessaire.

Insuffisance hépatique

Chez les patients présentant une insuffisance hépatique, la clairance de la mirtazapine peut être réduite d'environ 35 %. Une surveillance étroite et une possible réduction de dose sont recommandées.

Population pédiatrique

La mirtazapine ne doit pas être utilisée chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans.

Noms commerciaux et présentations

La mirtazapine est disponible sous de nombreux noms commerciaux, le médicament de référence étant Norset® (laboratoire Organon France) :

Génériques disponibles : De nombreux génériques de la mirtazapine sont commercialisés par différents laboratoires (Viatris, Biogaran, Arrow, Sandoz, Zentiva, etc.), tous au même tarif que le princeps.

Conditionnement standard : Boîtes de 30 comprimés, prix uniforme de 3,90 € TTC pour le dosage 15 mg.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec la mirtazapine sont la somnolence, la sédation, la sécheresse buccale, la prise de poids, l'augmentation de l'appétit, les étourdissements et la fatigue.

Très fréquents (≥ 1/10)

• Somnolence et sédation (une diminution de dose n'entraîne généralement pas de réduction de ces effets mais peut compromettre l'efficacité)
• Augmentation de l'appétit
• Prise de poids

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Sécheresse de la bouche
• Fatigue
• Étourdissements et sensations vertigineuses
• Céphalées
• Léthargie
• Constipation
• Œdème périphérique
• Rêves anormaux

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Hypotension orthostatique
• Hypotension
• Cauchemars
• Confusion
• Tremblements
• Exanthème (éruption cutanée)
• Arthralgies
• Rachialgies (douleurs dorsales)
• Nausées, diarrhée, vomissements

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Convulsions (crises épileptiques)
• Accès maniaques
• Hallucinations
• Paresthésies
• Syndrome des jambes sans repos
• Syncope
• Myoclonies

Très rares (< 1/10 000)

• Aplasie médullaire (granulocytopénie, agranulocytose, anémie arégénérative, thrombocytopénie)
• Élévation des transaminases sériques

Fréquence indéterminée

• Syndrome sérotoninergique (très rare avec la mirtazapine seule)
• Réactions cutanées graves : syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, DRESS
• Idées et comportements suicidaires
• Hyponatrémie
• Somnambulisme
• Rhabdomyolyse

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité à la mirtazapine ou à l'un des excipients
• Association avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
• Intolérance au galactose, déficit en lactase ou syndrome de malabsorption du glucose-galactose (le médicament contient du lactose)

Précautions d'emploi particulières

Surveillance renforcée nécessaire chez : - Patients présentant une épilepsie ou un syndrome cérébral organique - Patients avec insuffisance hépatique ou rénale - Patients avec pathologie cardiaque (troubles de conduction, angine de poitrine, infarctus récent) - Patients diabétiques (surveillance de l'équilibre glycémique) - Patients âgés (plus sensibles aux effets indésirables) - Patients avec antécédents de manie/hypomanie - Patients présentant des troubles de la miction ou un glaucome

Conduite de véhicules et utilisation de machines : La mirtazapine peut provoquer somnolence et sédation. Il convient d'avertir les patients des risques de diminution de vigilance, particulièrement en début de traitement.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données disponibles concernant l'utilisation de la mirtazapine chez la femme enceinte sont limitées et ne montrent pas d'augmentation du risque de malformations congénitales. Cependant, la mirtazapine doit être prescrite avec prudence chez la femme enceinte.

Si le traitement est poursuivi jusqu'à la naissance ou peu avant, une surveillance post-natale du nouveau-né est recommandée pour détecter d'éventuelles réactions de sevrage.

Un risque potentiel d'hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né ne peut être exclu, compte tenu du mécanisme d'action de la mirtazapine.

Allaitement

La mirtazapine n'est excrétée dans le lait maternel qu'en très faibles quantités selon les données disponibles. La décision de poursuivre ou d'arrêter l'allaitement ou le traitement doit prendre en compte le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et le bénéfice du traitement pour la mère.

Recommandation : Consultez toujours votre médecin avant toute prise de mirtazapine pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) : Délai obligatoire de 2 semaines entre l'arrêt d'un IMAO et le début de la mirtazapine, et inversement

Associations nécessitant des précautions

• Substances sérotoninergiques (L-tryptophane, triptans, buprénorphine, tramadol, linézolide, bleu de méthylène, ISRS, venlafaxine, lithium, millepertuis) : risque de syndrome sérotoninergique
• Benzodiazépines et autres sédatifs : augmentation des effets sédatifs
• Antipsychotiques et antihistaminiques H1 : majoration de la sédation
• Opiacés : renforcement des effets dépresseurs du système nerveux central
• Warfarine : surveillance de l'INR recommandée
• Médicaments allongeant l'intervalle QT : risque d'arythmie cardiaque

Interactions pharmacocinétiques

• Inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénytoïne, rifampicine) : diminution des concentrations de mirtazapine
• Inhibiteurs du CYP3A4 (kétoconazole, inhibiteurs de protéase du VIH, antifongiques azolés, érythromycine, cimétidine, néfazodone) : augmentation des concentrations de mirtazapine

Alcool

La mirtazapine peut augmenter les effets dépresseurs de l'alcool sur le système nerveux central. Il est recommandé d'éviter la consommation d'alcool pendant le traitement.

Évaluation par la HAS

La spécialité NORSET 15 mg comprimé pelliculé (laboratoire Organon France) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement des épisodes dépressifs majeurs chez l'adulte
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par NORSET reste important dans l'indication de l'AMM
• ASMR : V (absence d'amélioration du service médical rendu par rapport à NORSET 15 mg comprimé orodispersible)
• **Référence

Spécialités contenant MIRTAZAPINE