MIDAZOLAM

MIDAZOLAM : l'essentiel à retenir

Le midazolam est un médicament sédatif et hypnotique appartenant à la famille des benzodiazépines (code ATC : N05CD08). Il est principalement utilisé pour la sédation avant et pendant des procédures médicales, en anesthésie et dans les unités de soins intensifs. Ce médicament est disponible sous les noms commerciaux MIDAZOLAM VIATRIS, MIDAZOLAM AGUETTANT ou OZALIN. Important : le midazolam est un médicament strictement réservé à l'usage hospitalier ou aux situations d'urgence, nécessitant une prescription médicale sécurisée et une surveillance médicale continue.

Indications thérapeutiques

Le midazolam est indiqué dans plusieurs situations médicales spécialisées :

Chez l'adulte

• Sédation vigile : endormissement léger avant et pendant des examens médicaux ou des petites interventions, avec ou sans anesthésie locale
• Anesthésie :
• Préparation avant une anesthésie générale
• Déclenchement de l'anesthésie
• Maintien de la sédation pendant l'intervention chirurgicale
• Sédation en unité de soins intensifs : pour les patients nécessitant des soins intensifs
• Sédation en soins palliatifs : pour soulager les symptômes en fin de vie, incluant la sédation proportionnée et la sédation profonde continue

Chez l'enfant

• Sédation vigile : même usage que chez l'adulte
• Prémédication avant anesthésie
• Sédation en unité de soins intensifs

Note importante : Contrairement à d'autres benzodiazépines, le midazolam n'existe pas sous forme orale classique pour l'usage courant. Il est principalement disponible sous forme injectable pour l'usage hospitalier.

Points de sécurité essentiels

⚠️ MÉDICAMENT À SURVEILLANCE STRICTE : Le midazolam doit être administré uniquement par des médecins expérimentés dans un environnement totalement équipé pour la surveillance cardio-respiratoire.

• Usage exclusivement hospitalier : Ce médicament ne peut être utilisé qu'en milieu hospitalier ou par des équipes médicales d'urgence équipées
• Surveillance continue obligatoire : Le patient doit être surveillé en permanence pendant l'administration (respiration, rythme cardiaque, tension artérielle)
• Risques cardio-respiratoires sévères : Dépression respiratoire, arrêt respiratoire et arrêt cardiaque possibles, particulièrement en cas d'injection trop rapide
• Populations à très haut risque : Personnes âgées de plus de 60 ans, patients avec insuffisance respiratoire, hépatique, rénale ou cardiaque
• Interactions dangereuses : Ne jamais associer avec l'alcool ou d'autres sédatifs sans surveillance médicale
• Antidote disponible : Le flumazénil peut neutraliser les effets en cas de surdosage

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le midazolam existe sous plusieurs formes, toutes réservées à l'usage médical spécialisé : - Solution injectable (voie intraveineuse, intramusculaire) - 78% des spécialités - Solution injectable/rectale - forme polyvalente - Solution buvable (OZALIN) - usage pédiatrique spécialisé - 11% des spécialités

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est strictement réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale continue.

Sédation vigile

• Adultes < 60 ans : Dose initiale de 2 à 2,5 mg, puis ajustement par paliers de 1 mg jusqu'à l'effet désiré (dose totale : 3,5 à 7,5 mg)
• Adultes ≥ 60 ans ou fragilisés : Dose initiale de 0,5 à 1 mg, ajustement plus prudent (dose totale < 3,5 mg)
• Enfants 6 mois-5 ans : 0,05 à 0,1 mg/kg (maximum 6 mg)
• Enfants 6-12 ans : 0,025 à 0,05 mg/kg (maximum 10 mg)

Anesthésie

• Prémédication adulte : 1 à 2 mg, à renouveler si nécessaire
• Induction adulte : 0,15 à 0,2 mg/kg (0,3 à 0,35 mg/kg sans prémédication)

Sédation en soins intensifs

• Adultes : Dose de charge de 0,03 à 0,3 mg/kg, puis entretien de 0,03 à 0,2 mg/kg/heure

Voie intramusculaire

• Réservée à certaines situations spécialisées
• Posologies adaptées selon l'âge et l'indication

Voie rectale (enfants)

• Enfants > 6 mois : 0,3 à 0,5 mg/kg

Voie orale (solution buvable - OZALIN)

• Usage pédiatrique spécialisé uniquement
• Posologie déterminée par le médecin selon le poids et l'indication

Ajustements posologiques

• Insuffisance hépatique : Réduction significative des doses
• Insuffisance rénale : Surveillance renforcée
• Sujets âgés : Doses réduites de moitié
• Enfants prématurés : Posologies spécifiques très faibles

Noms commerciaux et présentations

Le midazolam est disponible sous plusieurs marques commerciales, toutes remboursées à 65% :

Génériques disponibles : Toutes les spécialités sont des génériques du médicament de référence HYPNOVEL, qui n'est plus commercialisé en France.

Conditions de prescription : - Médicament de la liste I - Prescription sur ordonnance sécurisée - Réservé à l'usage hospitalier - Administration par médecin spécialiste uniquement

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables du midazolam peuvent être graves en raison de son action sur le système nerveux central :

Effets graves (fréquence indéterminée)

• Cardio-respiratoires : Arrêt cardiaque, dépression respiratoire, apnée, arrêt respiratoire
• Neurologiques : Convulsions (surtout chez les prématurés et nouveau-nés), coma
• Allergiques : Choc anaphylactique, angio-œdème

Effets fréquents

• Système nerveux : Somnolence prolongée, sédation post-opératoire, diminution de la vigilance, confusion, amnésie antérograde
• Cardiovasculaires : Hypotension, bradycardie
• Respiratoires : Dépression respiratoire légère, hoquet
• Digestifs : Nausées, vomissements

Effets paradoxaux (surtout chez l'enfant et la personne âgée)

• Agitation, agressivité, hostilité
• Hyperactivité, mouvements involontaires
• Hallucinations, cauchemars
• Anxiété paradoxale

Dépendance et sevrage

• Dépendance physique possible en cas d'usage prolongé
• Syndrome de sevrage à l'arrêt brutal : convulsions, anxiété extrême, tremblements

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie au midazolam, aux benzodiazépines ou à un excipient
• Insuffisance respiratoire sévère pour la sédation vigile
• Dépression respiratoire aiguë

Précautions d'emploi majeures

• Myasthénie grave : risque d'aggravation de la faiblesse musculaire
• Insuffisance hépatique sévère : risque d'encéphalopathie
• Syndrome d'apnée du sommeil : surveillance renforcée
• Antécédents d'alcoolisme ou toxicomanie : risque de dépendance accru

Populations nécessitant une surveillance particulière

• Personnes âgées (> 60 ans)
• Enfants de moins de 6 mois
• Patients avec insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique
• Patients dénutris ou déshydratés

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données sur l'utilisation du midazolam pendant la grossesse sont insuffisantes pour évaluer sa sécurité.

• Premier trimestre : Un risque de malformations congénitales ne peut être exclu
• Fin de grossesse : L'administration peut provoquer des effets indésirables chez le nouveau-né (hypotonie, difficultés respiratoires, hypothermie)
• Césarienne : Il est préférable d'éviter l'utilisation du midazolam

Recommandation : Le midazolam ne doit être utilisé pendant la grossesse qu'en cas de nécessité absolue, sous strict contrôle médical.

Allaitement

Le midazolam passe en faible quantité dans le lait maternel. Il est recommandé de suspendre l'allaitement pendant les 24 heures suivant l'administration.

Conseil : Consultez toujours votre médecin avant toute utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Interactions contre-indiquées (ne jamais associer sans surveillance)

• Alcool : Majoration importante de la sédation, risque de coma
• Autres benzodiazépines : Effet additif dangereux
• Opioïdes : Risque majeur de dépression respiratoire et de décès

Médicaments modifiant l'effet du midazolam

Inhibiteurs du CYP3A4 (augmentent l'effet)

• Antifongiques : Kétoconazole (× 5 l'effet), fluconazole, itraconazole
• Antibiotiques : Érythromycine, clarithromycine
• Inhibiteurs de protéase : Ritonavir, saquinavir
• Inhibiteurs calciques : Diltiazem, vérapamil

Inducteurs du CYP3A4 (diminuent l'effet)

• Rifampicine : Diminue l'effet de 60%
• Antiépileptiques : Carbamazépine, phénytoïne
• Millepertuis : Diminue l'effet de 30-40%

Autres interactions importantes

• Propofol : Augmente la durée d'action du midazolam
• Fentanyl : Interaction pharmacocinétique modérée

Évaluation par la HAS

La spécialité MIDAZOLAM AGUETTANT (laboratoire AGUETTANT) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Sédation en soins palliatifs
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par MIDAZOLAM AGUETTANT (midazolam), solution injectable, est important dans la sédation en soins palliatifs"
• ASMR : V (pas d'amélioration par rapport aux autres spécialités génériques de midazolam)
• Référence : Dossier CT n°20858

Cette évaluation confirme l'importance thérapeutique du midazolam dans la prise en charge palliative, tout en soulignant qu'il n'apporte pas d'avantage supplémentaire par rapport aux autres génériques disponibles.

Spécialités contenant MIDAZOLAM