MÉTILSULFATE DE NÉOSTIGMINE

L'essentiel à retenir

Le métilsulfate de néostigmine est un médicament anticholinestérasique (code ATC N07AA01) utilisé principalement pour traiter la myasthénie, une maladie neuromusculaire rare. Cette substance active est également utilisée pour le diagnostic de la myasthénie et la décurarisation post-opératoire en milieu hospitalier. En France, elle est commercialisée sous le nom NEOSTIGMINE RENAUDIN par le Laboratoire Renaudin, uniquement sous forme injectable et sur ordonnance (liste I).

Indications thérapeutiques

Le métilsulfate de néostigmine est indiqué dans trois situations médicales précises :

• Myasthénie : traitement de cette maladie neuromusculaire chronique qui provoque une faiblesse et une fatigue rapide des muscles volontaires
• Test diagnostique : diagnostic de la myasthénie chez les patients présentant des symptômes évocateurs (faiblesse musculaire, chute des paupières)
• Décurarisation post-opératoire : neutralisation des effets des curares (médicaments paralysants) utilisés en anesthésie générale, exclusivement en milieu hospitalier

Important : Ces trois indications nécessitent un usage strictement médical. La forme injectable décrite est réservée aux situations hospitalières spécialisées ou à des traitements sous surveillance médicale étroite.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Usage strictement médical : Ce médicament ne peut être administré que par un professionnel de santé ou sous surveillance médicale étroite.

⚠️ Effet plafond dangereux : Des doses trop élevées peuvent provoquer un blocage neuromusculaire paradoxal et une faiblesse des muscles respiratoires pouvant entraîner une apnée.

⚠️ Populations à risque : - Personnes souffrant d'asthme (contre-indication absolue) - Patients avec troubles cardiaques (bradycardie, troubles du rythme) - Traitement par bêta-bloquants

⚠️ Signes d'alerte de surdosage : sueurs, nausées, vomissements, bradycardie importante, crampes musculaires, difficultés respiratoires. En cas d'apparition de ces symptômes, contacter immédiatement un médecin ou appeler le 15.

⚠️ Association obligatoire : L'administration doit souvent être associée à de l'atropine pour limiter les effets cholinergiques indésirables.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Forme pharmaceutique disponible

Le métilsulfate de néostigmine n'existe qu'en solution injectable (5 mg/5 mL), administrée par voie intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée selon l'indication.

Traitement de la myasthénie

Voie d'administration : Injection sous-cutanée ou intramusculaire

Posologie adulte : 1 mg à 2,5 mg par jour, répartis en 4 à 6 administrations

Posologie pédiatrique : 0,04 mg/kg par injection

Test diagnostique de la myasthénie

Voie d'administration : Injection intramusculaire ou intraveineuse

Posologie adulte : 0,5 à 1 mg, associé éventuellement à 0,25 mg de sulfate d'atropine

Posologie pédiatrique : 0,05 mg/kg

Délai d'action : L'amélioration des symptômes débute dans les 15 minutes (réduction de la chute des paupières, amélioration de la vision double)

Décurarisation post-opératoire (usage hospitalier uniquement)

Voie d'administration : Injection intraveineuse exclusivement

Posologie adulte : 0,04 à 0,05 mg/kg sans dépasser 0,06 mg/kg

Posologie pédiatrique : 0,03 mg/kg

Surveillance obligatoire : Monitoring de la récupération neuromusculaire (train de quatre sur le nerf ulnaire) et surveillance ventilatoire continue

Association systématique : Sulfate d'atropine (moitié de la dose de néostigmine) ou glycopyrrolate (quart de la dose)

Noms commerciaux et présentations

Une seule spécialité est actuellement commercialisée en France :

Laboratoire : LABORATOIRE RENAUDIN

Présentation : Boîte de 10 ampoules en verre de 5 mL

Statut : Médicament princeps (pas de générique disponible)

Conditions de prescription : Liste I (ordonnance obligatoire)

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables de la néostigmine sont liés à son action cholinergique et touchent principalement le système nerveux autonome :

Affections cardiaques

Fréquence indéterminée : Troubles du rythme (bradycardie, tachycardie, blocs auriculo-ventriculaires), malaises, syncope, hypotension

Affections respiratoires

Fréquence indéterminée : Augmentation des sécrétions bronchiques, bronchospasmes

Affections gastro-intestinales

Fréquence indéterminée : Nausées, vomissements, augmentation de la salivation, flatulences, diarrhée, crampes abdominales, augmentation du transit

Affections cutanées

Fréquence indéterminée : Transpiration excessive, éruptions cutanées, urticaire

Affections musculaires

Fréquence indéterminée : Crampes musculaires, faiblesse musculaire, fasciculations (contractions involontaires)

Affections oculaires

Fréquence indéterminée : Contraction de la pupille (myosis), augmentation des larmes

Réactions allergiques

Fréquence indéterminée : Réactions anaphylactiques

Traitement des effets cholinergiques : Réduction de la dose ou injection de 0,25 mg de sulfate d'atropine par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie connue au métilsulfate de néostigmine ou à l'un des excipients
• Asthme
• Maladie de Parkinson
• Obstruction mécanique des voies digestives et urinaires

Précautions d'emploi

La néostigmine doit être utilisée avec prudence en cas de :

• Bronchite asthmatiforme
• Hypotension, bradycardie, troubles du rythme cardiaque
• Traitement par médicaments ralentissant le rythme cardiaque
• Traitement par bêta-bloquants (risque de bradycardie extrême)

Conduite et utilisation de machines

L'impact sur la capacité à conduire dépend de l'indication et de la réponse individuelle au traitement. Les effets sur la vision et la force musculaire peuvent altérer ces capacités.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation de la néostigmine pendant la grossesse. Les études chez l'animal ne permettent pas d'évaluer le risque de malformations ou d'effets toxiques sur le fœtus.

Recommandation : L'utilisation ne doit être envisagée pendant la grossesse qu'en cas de nécessité absolue, en l'absence d'alternative thérapeutique.

Allaitement

Le passage de la néostigmine dans le lait maternel n'est pas documenté, mais il est probablement faible compte tenu de sa structure chimique.

Recommandations : - Suspension temporaire de l'allaitement en cas d'utilisation ponctuelle - En cas de myasthénie maternelle, l'allaitement est contre-indiqué en raison du passage des anticorps anti-récepteurs cholinergiques dans le lait

Consultation obligatoire : Consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations déconseillées

Fingolimod : Risque de bradycardie sévère pouvant avoir des conséquences fatales. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant 24 heures.

Précautions d'emploi requises

Bêta-bloquants : Risque de bradycardie excessive par addition des effets. Surveillance clinique et biologique régulière.

Médicaments pouvant causer des torsades de pointes : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire grave. Surveillance électrocardiographique.

Associations à prendre en compte

Médicaments atropiniques (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, antispasmodiques) : Risque de "crise cholinergique" en cas d'arrêt brutal du traitement atropinique.

Autres anticholinestérasiques (médicaments de la maladie d'Alzheimer) : Risque d'addition des effets indésirables digestifs.

Pilocarpine : Addition des effets cholinergiques et risque de bradycardie excessive.

Suxaméthonium : Prolongation possible du bloc neuromusculaire.

Évaluation par la HAS

La spécialité NEOSTIGMINE RENAUDIN 5 mg/5 mL, solution injectable (Laboratoire Renaudin) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par cette spécialité est important dans les indications de l'AMM"
• ASMR : V (absence d'amélioration)
• Justification ASMR : "Absence d'amélioration du service médical rendu (ASMR V, inexistante) par rapport à PROSTIGMINE 0,5 mg/mL, solution injectable"
• Référence : Dossier CT n°CT-12877

Cette évaluation confirme l'intérêt thérapeutique du médicament dans ses indications validées, sans apporter d'avantage supplémentaire par rapport à la spécialité de référence existante.