CHLORHYDRATE DE RÉMIFENTANIL

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de rémifentanil est un analgésique morphinique puissant de la classe des opioïdes (code ATC N01AH06) exclusivement utilisé par voie intraveineuse en milieu hospitalier. Il est indiqué comme agent analgésique pendant l'anesthésie générale (induction et entretien) et pour l'analgésie des patients adultes ventilés en unité de soins intensifs. On le trouve sous les noms commerciaux ULTIVA (laboratoire Aspen Pharma) et REMIFENTANIL VIATRIS (laboratoire Viatris Santé). Ce médicament nécessite une prescription sécurisée de stupéfiant et son administration est strictement réservée aux médecins spécialistes en anesthésie-réanimation ou médecine d'urgence.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate de rémifentanil est indiqué dans deux situations spécifiques :

1. Anesthésie générale : comme agent analgésique (contre la douleur) pendant l'induction et l'entretien de l'anesthésie générale lors d'interventions chirurgicales

2. Soins intensifs : pour soulager la douleur chez les patients adultes (18 ans et plus) qui sont sous ventilation assistée en unité de soins intensifs

Important : Ce médicament existe uniquement sous forme injectable intraveineuse et son utilisation est strictement réservée au milieu hospitalier. Il n'existe pas de forme orale disponible pour cette substance active.

Points de sécurité essentiels

⚠️ USAGE HOSPITALIER EXCLUSIVEMENT : Ce médicament ne peut être administré que dans un lieu entièrement équipé pour le monitoring et l'assistance respiratoire et cardiovasculaire, par du personnel spécialement formé.

⚠️ STUPÉFIANT : Prescription obligatoire en toutes lettres sur ordonnance sécurisée, limitée à 7 jours, réservée aux spécialistes en anesthésie-réanimation ou médecine d'urgence.

⚠️ DÉPRESSION RESPIRATOIRE : Risque majeur de dépression respiratoire pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire. Surveillance continue obligatoire.

⚠️ RIGIDITÉ MUSCULAIRE : Peut provoquer une rigidité des muscles, notamment respiratoires. Les injections doivent être effectuées lentement (plus de 30 secondes).

⚠️ EFFET TRÈS BREF : L'effet analgésique disparaît en 5 à 10 minutes après l'arrêt. Un relais analgésique doit être mis en place avant l'arrêt pour éviter un réveil douloureux.

⚠️ INTERACTIONS DANGEREUSES : Majoration du risque de dépression respiratoire avec l'alcool, les benzodiazépines et autres dépresseurs du système nerveux central.

⚠️ POPULATIONS À RISQUE : Surveillance renforcée chez les patients âgés, insuffisants hépatiques sévères, en mauvais état général ou présentant une insuffisance respiratoire.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le chlorhydrate de rémifentanil n'existe que sous une seule forme : - Poudre pour solution injectable ou pour perfusion (voie intraveineuse uniquement)

Voie intraveineuse (usage hospitalier exclusivement)

Cette voie est la seule disponible et est strictement réservée à l'usage hospitalier.

Anesthésie générale - Adultes

Induction de l'anesthésie : - Injection en bolus lent : 1 microgramme/kg (administré en plus de 30 secondes) - Perfusion continue : débit initial de 0,5 à 1 microgramme/kg/min

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés : - En association avec le protoxyde d'azote (66%) : 0,4 microgramme/kg/min (intervalle : 0,1 à 2) - En association avec l'isoflurane : 0,25 microgramme/kg/min (intervalle : 0,05 à 2) - En association avec le propofol : 0,25 microgramme/kg/min (intervalle : 0,05 à 2)

Anesthésie générale - Enfants (1 à 12 ans)

Entretien de l'anesthésie : - En association avec l'halothane : débit initial de 0,25 microgramme/kg/min (intervalle : 0,05 à 1,3) - En association avec le sévoflurane : débit initial de 0,25 microgramme/kg/min (intervalle : 0,05 à 0,9) - En association avec l'isoflurane : débit initial de 0,25 microgramme/kg/min (intervalle : 0,06 à 0,9)

Chirurgie cardiaque

• Induction : débit initial de 1 microgramme/kg/min (pas de bolus recommandé)
• Entretien : adaptation selon les besoins (intervalle : 0,003 à 4,3 microgrammes/kg/min)

Soins intensifs (patients adultes ventilés)

• Débit initial : 0,1 à 0,15 microgramme/kg/min (6 à 9 microgrammes/kg/h)
• Ajustements : par paliers de 0,025 microgramme/kg/min toutes les 5 minutes minimum
• Intervalle usuel : 0,006 à 0,74 microgramme/kg/min
• Durée maximale recommandée : 3 jours

Ajustements posologiques

Patients âgés (> 65 ans) : - Réduire de moitié les posologies initiales pour l'anesthésie générale - Pas d'ajustement nécessaire pour la chirurgie cardiaque et les soins intensifs

Patients obèses : - Calcul de la posologie basé sur le poids idéal théorique

Insuffisance rénale : - Aucun ajustement posologique nécessaire

Insuffisance hépatique : - Surveillance étroite recommandée en cas d'insuffisance hépatique sévère

Noms commerciaux et présentations

Le chlorhydrate de rémifentanil est disponible sous forme de génériques du princeps ULTIVA :

Note : Tous ces médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale dans le cadre de l'hospitalisation. Les prix ne sont pas communiqués publiquement pour ces spécialités hospitalières.

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Rigidité des muscles du squelette (notamment des muscles respiratoires)
• Hypotension (baisse de la tension artérielle)
• Nausées et vomissements

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque)
• Hypertension postopératoire
• Dépression respiratoire aiguë, apnée
• Toux
• Prurit (démangeaisons)
• Frissons postopératoires

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Hypoxie (manque d'oxygène)
• Constipation
• Douleurs postopératoires

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Réactions allergiques incluant des réactions anaphylactiques
• Asystolie/arrêt cardiaque (généralement précédé de bradycardie)
• Sédation durant la phase de réveil

Fréquence indéterminée

• Choc anaphylactique
• Convulsions
• Bloc auriculo-ventriculaire, arythmies
• Dépendance, syndrome de sevrage (notamment après utilisation prolongée > 3 jours)
• Accoutumance

Important : La plupart de ces effets disparaissent dans les minutes suivant l'arrêt ou la diminution du débit d'administration.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au rémifentanil, aux autres dérivés du fentanyl ou à l'un des excipients
• Administration par voie péridurale ou intrathécale (le médicament contient de la glycine)
• Utilisation en monothérapie durant l'induction de l'anesthésie

Précautions importantes

• Administration uniquement en milieu hospitalier équipé pour la réanimation cardiaque et respiratoire
• Personnel spécialement formé aux anesthésiques et à la prise en charge des effets des morphiniques
• Surveillance continue des fonctions respiratoire et cardiovasculaire obligatoire
• Attention particulière chez les patients en mauvais état général, hypovolémiques, hypotendus ou âgés
• Conduite de véhicules : sans objet (usage hospitalier exclusif)

Populations particulières

• Nouveau-nés et nourrissons (< 1 an) : utilisation non recommandée (données insuffisantes)
• Enfants en soins intensifs : utilisation non recommandée (données non disponibles)
• Insuffisance ventriculaire gauche sévère : utilisation non recommandée en chirurgie cardiaque

Grossesse et allaitement

Grossesse

Le rémifentanil traverse la barrière placentaire avec une concentration fœtale d'environ 50% de la concentration maternelle. Le métabolisme du rémifentanil semble exister chez le nouveau-né. L'utilisation ne doit être envisagée que si les bénéfices attendus justifient les risques potentiels pour le fœtus.

Allaitement

Le passage dans le lait maternel n'est pas connu, mais les dérivés du fentanyl sont excrétés dans le lait maternel. Les femmes qui allaitent doivent être informées de ne pas donner le sein pendant les 24 heures suivant l'administration.

Travail et accouchement

Les données sont insuffisantes pour recommander l'utilisation du rémifentanil pendant le travail et les césariennes. En cas d'administration, surveillance obligatoire de la mère et du nouveau-né pour détecter tout signe de dépression respiratoire.

Recommandation : Consulter toujours un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Interactions contre-indiquées

• IMAO irréversibles : doivent être interrompus au moins 2 semaines avant l'utilisation du rémifentanil

Associations nécessitant des précautions

• Benzodiazépines et médicaments sédatifs : majoration du risque de sédation, dépression respiratoire, coma et décès
• Gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) : augmentation du risque de surdosage et de dépression respiratoire
• Agents sérotoninergiques (ISRS, IRSN, IMAO) : risque de syndrome sérotoninergique
• Bêta-bloquants et inhibiteurs calciques : majoration des effets cardiovasculaires (hypotension, bradycardie)
• Anesthésiques inhalés et intraveineux : réduction des doses nécessaires (jusqu'à 75%)

Autres précautions

• Alcool : il est conseillé de ne pas consommer de boisson alcoolisée après administration
• Autres morphiniques : informations limitées sur les interactions lors d'anesthésie

Évaluation par la HAS

Les spécialités REMIFENTANIL VIATRIS (laboratoire Viatris Santé) ont fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Analgésie pendant l'anesthésie générale et en soins intensifs
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par ces spécialités est important dans les indications de l'AMM
• ASMR : V (Absence d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : Absence d'amélioration par rapport à ULTIVA
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Spécialités contenant CHLORHYDRATE DE RÉMIFENTANIL