CHLORHYDRATE DE MIDAZOLAM

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de midazolam est un médicament sédatif et hypnotique de la famille des benzodiazépines (classe ATC N05CD08). Il est principalement utilisé pour la sédation avant et pendant les procédures médicales, l'anesthésie et la prise en charge des crises convulsives aiguës. On le trouve sous les noms commerciaux BUCCOLAM (solution buccale) et MIDAZOLAM ACCORD (solution injectable). Ce médicament est soumis à prescription médicale et est remboursé à 65% par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate de midazolam est indiqué dans plusieurs situations médicales :

Chez l'adulte

• Sédation vigile avant et pendant les examens médicaux ou interventions, avec ou sans anesthésie locale
• Anesthésie : préparation avant l'anesthésie, induction de l'anesthésie, agent sédatif associé à d'autres produits anesthésiques
• Sédation en soins intensifs pour les patients hospitalisés
• Sédation en soins palliatifs : sédation proportionnée ou sédation profonde et continue

Chez l'enfant

• Sédation vigile avant et pendant les examens ou interventions médicales
• Préparation avant l'anesthésie
• Sédation en soins intensifs

Usage spécialisé

Les formes buccales (BUCCOLAM) sont spécifiquement indiquées pour le traitement des crises convulsives aiguës prolongées chez l'adulte et l'enfant, particulièrement en situation d'urgence.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Administration uniquement par du personnel médical qualifié dans un environnement équipé pour surveiller les fonctions cardio-respiratoires.

⚠️ Risque de dépression respiratoire sévère : le midazolam peut provoquer un arrêt respiratoire, particulièrement dangereux chez les enfants de moins de 6 mois et les personnes âgées.

⚠️ Populations à risque élevé : - Adultes de plus de 60 ans (doses réduites obligatoires) - Patients avec insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou cardiaque - Enfants de moins de 6 mois (utilisation non recommandée sauf soins intensifs) - Patients dénutris ou déshydratés

⚠️ Interactions dangereuses : éviter absolument l'association avec l'alcool et les autres dépresseurs du système nerveux (risque de coma et décès).

⚠️ Signes d'urgence : en cas de difficulté respiratoire, perte de conscience prolongée ou arrêt respiratoire, appeler immédiatement le 15 (SAMU).

⚠️ Dépendance et sevrage : un usage prolongé peut entraîner une dépendance physique nécessitant un sevrage progressif.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Important : Cette substance active existe principalement sous forme injectable pour l'usage hospitalier. La forme buccale (BUCCOLAM) est réservée aux situations d'urgence selon des protocoles spécialisés.

Formes pharmaceutiques disponibles

• Solution buccale (BUCCOLAM) : 57% des spécialités - usage d'urgence
• Solution injectable : 43% des spécialités - usage hospitalier exclusif

Voie buccale (situations d'urgence)

BUCCOLAM pour les crises convulsives : - Dosage selon l'âge et le poids du patient - Administration directe dans la bouche par seringue préremplie - Prescription et utilisation selon protocoles d'urgence spécialisés

Voie injectable (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale continue.

Sédation vigile chez l'adulte : - Adultes < 60 ans : dose initiale 2-2,5 mg par voie intraveineuse - Adultes ≥ 60 ans : dose initiale réduite à 0,5-1 mg - Administration lente avec surveillance continue

Sédation chez l'enfant : - 6 mois à 5 ans : 0,05-0,1 mg/kg - 6 à 12 ans : 0,025-0,05 mg/kg - Administration rectale possible : 0,3-0,5 mg/kg

Anesthésie : - Prémédication : 1-2 mg chez l'adulte (doses réduites chez les personnes âgées) - Induction : 0,15-0,2 mg/kg chez l'adulte

Ajustements posologiques

• Insuffisance hépatique : réduction importante des doses nécessaire
• Insuffisance rénale sévère : surveillance renforcée, sédation prolongée possible
• Sujet âgé : doses systématiquement réduites de moitié
• Enfant : calcul précis selon le poids, concentrations adaptées (≤ 1 mg/ml pour les enfants < 15 kg)

Noms commerciaux et présentations

Le chlorhydrate de midazolam est disponible sous plusieurs spécialités en France :

Génériques disponibles : Oui, plusieurs spécialités génériques existent pour les formes injectables (groupes génériques 356 et 357), avec pour référence les anciennes spécialités HYPNOVEL.

Laboratoires : NEURAXPHARM PHARMACEUTICALS (BUCCOLAM), ACCORD HEALTHCARE FRANCE (MIDAZOLAM ACCORD), AS KALCEKS Lettonie.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables du midazolam sont classés par fréquence indéterminée (ne pouvant être estimée sur la base des données disponibles) :

Effets sur le système nerveux

• Sédation prolongée, somnolence, diminution de la vigilance
• Amnésie (perte de mémoire temporaire, effet souvent recherché)
• Céphalées, étourdissements, troubles de l'équilibre
• Mouvements involontaires, tremblements musculaires
• Convulsions (rapportées chez les prématurés et nouveau-nés)

Effets respiratoires et cardiaques

• Dépression respiratoire, arrêt respiratoire (effet le plus grave)
• Apnée, difficultés respiratoires
• Arrêt cardiaque, troubles du rythme cardiaque
• Hypotension artérielle

Réactions paradoxales

Particulièrement chez les enfants et personnes âgées : - Agitation, agressivité, hostilité - Anxiété, cauchemars, hallucinations - Comportements inappropriés, excitation

Autres effets

• Dépendance physique lors d'usage prolongé
• Syndrome de sevrage à l'arrêt brutal
• Nausées, vomissements
• Réactions allergiques (urticaire, choc anaphylactique)
• Douleur au point d'injection

Risques spécifiques

• Chutes et fractures augmentées, surtout chez les personnes âgées
• Risque accru en association avec l'alcool ou d'autres sédatifs

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie connue au midazolam, aux benzodiazépines ou aux excipients
• Insuffisance respiratoire sévère ou dépression respiratoire aiguë (pour la sédation vigile)

Précautions d'emploi majeures

• Surveillance cardio-respiratoire obligatoire pendant et après l'administration
• Myasthénie grave : utilisation avec précaution extrême
• Syndrome d'apnée du sommeil : surveillance renforcée
• Antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie : éviter l'usage

Conduite et machines

Après administration de midazolam : - Interdiction de conduire pendant au moins 24 heures - Éviter les machines dangereuses - Accompagnement obligatoire pour le retour à domicile - Effets sur la mémoire et les réflexes pouvant persister

Grossesse et allaitement

Grossesse

• Données insuffisantes pour évaluer la sécurité d'emploi chez la femme enceinte
• Premier trimestre : risque possible de malformations congénitales suggéré pour les benzodiazépines
• Troisième trimestre : risque d'effets indésirables pour le nouveau-né (détresse respiratoire, hypotonie, hypothermie)
• Accouchement/césarienne : utilisation préférablement évitée, risque pour le nouveau-né
• Usage possible uniquement en cas de nécessité absolue

Allaitement

• Passage dans le lait maternel en faible quantité
• Suspension de l'allaitement recommandée pendant les 24 heures suivant l'administration
• Consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement

Interactions médicamenteuses

Interactions contre-indiquées

• Alcool : risque de sédation sévère, coma et décès
• Association avec opioïdes : risque majeur de dépression respiratoire et décès

Interactions majeures (inhibiteurs du CYP3A4)

Médicaments augmentant fortement les effets du midazolam : - Antifongiques : kétoconazole (×5), voriconazole (×3-4), fluconazole, itraconazole - Antibiotiques macrolides : érythromycine, clarithromycine, télithromycine - Inhibiteurs de protéase : saquinavir, lopinavir/ritonavir (×5,4) - Autres : nefazodone (×4,6), aprepitant (×3,3)

Conséquence : surveillance renforcée, adaptation des doses, effets prolongés

Interactions modérées

• Inhibiteurs calciques : diltiazem, vérapamil
• Autres sédatifs : barbituriques, antipsychotiques, antidépresseurs sédatifs
• Propofol, fentanyl : majoration des effets sédatifs

Interactions diminuant l'efficacité (inducteurs du CYP3A4)

• Rifampicine : diminution de 60% des concentrations
• Antiépileptiques : carbamazépine, phénytoïne (diminution jusqu'à 90%)
• Millepertuis : diminution de 30-40% des concentrations

Évaluation par la HAS

La spécialité BUCCOLAM (midazolam) 10 mg solution buccale (laboratoire NEURAXPHARM) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement des crises convulsives aiguës prolongées chez les adultes
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Efficacité établie dans le traitement des crises convulsives aiguës prolongées, particulièrement comme alternative au diazépam intrarectal
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux alternatives existantes)
• Référence : Dossier CT-21257

L'évaluation souligne que l'administration par voie buccale est plus appropriée au traitement ambulatoire que les autres voies d'administration des benzodiazépines disponibles.

Spécialités contenant CHLORHYDRATE DE MIDAZOLAM