CHLORHYDRATE DE CLOPIDOGREL

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de clopidogrel est un antiagrégant plaquettaire de la famille des thiénopyridines (code ATC : B01AC04) qui empêche la formation de caillots sanguins. Il est principalement prescrit pour prévenir les récidives d'accidents cardiovasculaires (infarctus, AVC) chez les patients à risque. Ce médicament est commercialisé sous différents noms comme PLAVIX (princeps) ou CLOPIDOGREL SANDOZ (générique). Il nécessite une ordonnance médicale et est remboursé à 65% par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate de clopidogrel est indiqué dans plusieurs situations pour prévenir la formation de caillots sanguins :

Prévention secondaire des événements cardiovasculaires

Chez les adultes ayant déjà eu : - Un infarctus du myocarde récent (quelques jours à moins de 35 jours) - Un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (plus de 7 jours et moins de 6 mois) - Une artériopathie des membres inférieurs (mauvaise circulation dans les jambes)

Syndrome coronaire aigu

En association avec l'aspirine : - Angor instable ou infarctus sans onde Q - Infarctus aigu avec sus-décalage ST, chez les patients bénéficiant d'une angioplastie ou d'un traitement de dissolution des caillots

Accident ischémique transitoire (AIT) ou AVC mineur

En association avec l'aspirine : - AIT à risque modéré à élevé (score ABCD2 ≥ 4) - AVC ischémique mineur (score NIHSS ≤ 3) - Traitement à débuter dans les 24 heures suivant l'événement

Fibrillation auriculaire

En association avec l'aspirine : - Chez les patients qui ne peuvent pas prendre d'anticoagulants (anti-vitamine K) - Pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux

Points de sécurité essentiels

⚠️ Surveillance médicale obligatoire : Ce traitement nécessite un suivi médical régulier avec contrôles sanguins.

⚠️ Risque hémorragique majeur : Le clopidogrel augmente significativement le risque de saignements. Consulter immédiatement en cas de saignements inhabituels (nez, gencives, selles noires, vomissements de sang).

⚠️ Arrêt avant chirurgie : Informer impérativement tout médecin ou dentiste du traitement avant toute intervention. L'arrêt doit se faire 7 jours avant une chirurgie programmée.

⚠️ Ne pas associer : Éviter l'association avec d'autres anticoagulants sans avis médical strict (warfarine, héparine).

⚠️ Interactions médicamenteuses : Nombreuses interactions avec les inhibiteurs de pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole), certains antidépresseurs et anti-inflammatoires.

⚠️ Populations à risque : Prudence chez les personnes âgées ≥ 75 ans, en cas d'insuffisance hépatique ou rénale, et chez les patients ayant des antécédents d'hémorragie.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le chlorhydrate de clopidogrel est disponible uniquement sous forme orale (comprimé pelliculé).

Posologie adulte standard

Posologie habituelle : - 75 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas

Dose de charge (situations particulières) : - 300 mg en dose unique (patients de plus de 75 ans) - 600 mg en dose unique (patients de moins de 75 ans lors d'angioplastie)

Posologies selon l'indication

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage ST

• Initiation : 300 mg ou 600 mg en dose de charge unique
• Entretien : 75 mg par jour + aspirine (75-100 mg/jour)
• Durée : Jusqu'à 12 mois (bénéfice maximal à 3 mois)

Infarctus aigu avec sus-décalage ST

• Patients traités médicalement : 300 mg en dose de charge, puis 75 mg/jour
• Patients > 75 ans : Pas de dose de charge, directement 75 mg/jour
• Angioplastie : 600 mg en dose de charge, puis 75 mg/jour

AIT ou AVC mineur

• Dose de charge : 300 mg dans les 24 heures
• Entretien : 75 mg/jour + aspirine pendant 21 jours
• Suivi : Puis antiagrégant seul

Fibrillation auriculaire

• Posologie : 75 mg/jour + aspirine (75-100 mg/jour)

En cas d'oubli

• Moins de 12 heures : Prendre immédiatement la dose oubliée
• Plus de 12 heures : Attendre la prise suivante sans doubler la dose

Ajustements posologiques

Patients âgés

• ≥ 75 ans : Pas de dose de charge de 600 mg (risque hémorragique)
• Surveillance renforcée des signes de saignement

Insuffisance rénale ou hépatique

• Insuffisance rénale : Expérience limitée, prudence nécessaire
• Insuffisance hépatique modérée : Prudence en raison du risque hémorragique
• Insuffisance hépatique sévère : Contre-indiqué

Noms commerciaux et présentations

Le chlorhydrate de clopidogrel est commercialisé sous plusieurs noms :

Groupe générique : Il existe plusieurs génériques du PLAVIX 75 mg (médicament de référence), incluant les sels de chlorhydrate, besilate et hydrogénosulfate de clopidogrel, tous équivalents à 75 mg de clopidogrel base.

Effets indésirables possibles

Fréquents (1 à 10% des patients)

Hématologiques : - Diminution du nombre de plaquettes (thrombocytopénie) - Diminution des globules blancs (leucopénie) - Augmentation des éosinophiles

Peu fréquents (0,1 à 1% des patients)

Hématologiques : - Diminution sévère des globules blancs (neutropénie)

Digestifs : - Saignements gastro-intestinaux - Diarrhée, douleurs abdominales - Difficultés de digestion (dyspepsie)

Vasculaires : - Formation d'hématomes - Saignements de nez (épistaxis)

Cutanés : - Bleus (contusions)

Rares (0,01 à 0,1% des patients)

Digestifs : - Ulcères de l'estomac et du duodénum - Gastrite, vomissements, nausées - Constipation, ballonnements

Neurologiques : - Maux de tête - Fourmillements (paresthésies) - Vertiges

Cutanés : - Éruptions cutanées - Démangeaisons (prurit) - Saignements cutanés (purpura)

Très rares (moins de 0,01% des patients)

Hématologiques graves : - Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) - potentiellement fatal - Anémie grave (aplastique) - Diminution de toutes les cellules sanguines (pancytopénie) - Hémophilie acquise

Hémorragiques graves : - Hémorragie intracrânienne (parfois fatale) - Saignements graves nécessitant une transfusion - Hémorragies digestives graves

Allergiques : - Réactions allergiques sévères (anaphylaxie) - Syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson - Œdème de Quincke (angioedème)

Autres : - Atteinte hépatique aiguë - Atteinte rénale (glomérulonéphrite) - Inflammation des vaisseaux (vascularite)

Fréquence indéterminée

• Syndrome hypoglycémique auto-immun (plus fréquent dans la population japonaise)
• Réactions allergiques croisées avec d'autres thiénopyridines
• Syndrome de Kounis (infarctus allergique)

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Ne jamais utiliser le clopidogrel en cas de : - Allergie connue au clopidogrel ou à l'un des excipients - Insuffisance hépatique sévère - Saignement actif (ulcère gastroduodénal, hémorragie intracrânienne)

Précautions d'emploi

Surveillance renforcée nécessaire : - Antécédents de saignements - Chirurgie récente ou programmée - Traumatisme récent - Insuffisance rénale ou hépatique modérée - Patients âgés (≥ 75 ans)

Conduite et utilisation de machines

Le clopidogrel peut provoquer des vertiges. Il convient d'être prudent lors de la conduite de véhicules ou de l'utilisation de machines.

Excipients à connaître

Ce médicament contient de l'huile de ricin hydrogénée pouvant causer des troubles digestifs et des diarrhées.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de données cliniques sur l'utilisation du clopidogrel pendant la grossesse. Par mesure de précaution, il est préférable d'éviter le clopidogrel pendant la grossesse. Les études animales n'ont pas montré d'effets néfastes sur le développement fœtal.

Allaitement

Le passage du clopidogrel dans le lait maternel n'est pas documenté chez l'humain, mais les études animales montrent une excrétion dans le lait. Par précaution, l'allaitement ne devrait pas être poursuivi pendant le traitement par clopidogrel.

Fertilité

Les études animales n'ont pas montré d'altération de la fertilité avec le clopidogrel.

Conseil important : Toujours consulter un médecin avant toute prise de clopidogrel en cas de grossesse planifiée, de grossesse confirmée ou d'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

Anticoagulants oraux : - Warfarine, acenocoumarol : Risque hémorragique majeur

Associations déconseillées

Inhibiteurs de pompe à protons : - Oméprazole, ésoméprazole : Diminution de l'efficacité du clopidogrel - Préférer le pantoprazole si un IPP est nécessaire

Inducteurs puissants du CYP2C19 : - Rifampicine : Augmentation du risque de saignement

Thérapies antirétrovirales boostées : - Ritonavir, cobicistat : Diminution de l'efficacité du clopidogrel

Précautions d'emploi

Anti-inflammatoires (AINS) : - Ibuprofène, naproxène : Risque accru de saignements digestifs - Inhibiteurs de la COX-2 : Même précaution

Antidépresseurs ISRS : - Fluoxétine, paroxétine : Risque hémorragique augmenté

Autres antiagrégants : - Aspirine : Association possible mais surveillance renforcée - Dipyridamole : Triple association non recommandée (risque hémorragique)

Antiplaquettaires IV : - Anti-GPIIb-IIIa : Prudence en milieu hospitalier

Interactions avec les opioïdes

Les morphiniques peuvent retarder l'absorption du clopidogrel. Envisager un antiagrégant par voie injectable en cas de syndrome coronaire aigu avec morphine.

Substrats du CYP2C8

Répaglinide, paclitaxel : Le clopidogrel augmente leur concentration sanguine - surveillance nécessaire.

Rosuvastatine : Le clopidogrel multiplie par 2 l'exposition à la rosuvastatine.