CHLORHYDRATE D'AMITRIPTYLINE

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate d'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique (classe ATC N06AA09) utilisé principalement dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, des douleurs neuropathiques et de la prévention des migraines. Cette substance active est commercialisée sous les noms ELAVIL, LAROXYL, et existe également sous forme de génériques (AMITRIPTYLINE SUBSTIPHARM, AMITRIPTYLINE BIOGARAN). Il s'agit d'un médicament sur ordonnance obligatoire (liste I), remboursé à 65% par la Sécurité sociale, disponible principalement sous forme orale pour l'usage courant.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate d'amitriptyline est indiqué dans plusieurs situations médicales :

Chez l'adulte : - Épisodes dépressifs majeurs : traitement des dépressions caractérisées et sévères - Douleurs neuropathiques : douleurs liées aux atteintes des nerfs (diabète, zona, etc.) - Prévention des céphalées de tension : traitement préventif des maux de tête chroniques - Traitement de fond des migraines : prévention des crises migraineuses

Chez l'enfant à partir de 6 ans : - Énurésie nocturne (pipi au lit) : uniquement après échec des autres traitements et exclusion d'une cause organique. Cette indication nécessite une prescription par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l'énurésie persistante.

La forme injectable existe mais est réservée à l'usage hospitalier dans des situations où la voie orale n'est pas possible.

Points de sécurité essentiels

⚠️ ATTENTION - Informations critiques de sécurité :

• Surveillance cardiaque obligatoire : ce médicament peut provoquer des troubles du rythme cardiaque graves. Un électrocardiogramme (ECG) est obligatoire avant traitement chez l'enfant.

• Risque suicidaire accru : particulièrement en début de traitement chez les patients de moins de 25 ans. Une surveillance médicale étroite est indispensable les premières semaines.

• Ne pas arrêter brutalement : l'arrêt doit toujours être progressif sur plusieurs semaines pour éviter un syndrome de sevrage (maux de tête, malaise, insomnie).

• Populations à risque : personnes âgées (risque de chutes par hypotension), patients cardiaques, insuffisants hépatiques, enfants (surveillance cardiaque renforcée).

• Interactions dangereuses : JAMAIS avec les IMAO (antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase) - risque de syndrome sérotoninergique potentiellement mortel.

• Signes d'alerte : en cas de palpitations, malaise, troubles de la vision, confusion, fièvre ou idées suicidaires, contacter immédiatement un médecin ou composer le 15.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le chlorhydrate d'amitriptyline existe sous plusieurs formes : - Voie orale (80% des spécialités) : comprimés pelliculés, solutions buvables - Voie injectable (20% des spécialités) : usage hospitalier uniquement

Voie orale (première intention)

Épisodes dépressifs majeurs : - Adulte : posologie initiale de 50 mg/jour (25 mg deux fois par jour), augmentation progressive jusqu'à 150 mg/jour maximum - Sujet âgé : débuter à 10-25 mg/jour, maximum 100-150 mg/jour selon tolérance - Durée : minimum 6 mois après rémission pour prévenir les rechutes

Douleurs neuropathiques, céphalées de tension, migraines : - Adulte : 25-75 mg le soir, débuter par 10-25 mg - Sujet âgé : maximum 75 mg/jour avec prudence - Augmentation : par paliers de 10-25 mg tous les 3-7 jours selon tolérance

Énurésie nocturne (enfant ≥ 6 ans) : - 6-10 ans : 10-20 mg/jour, 1h à 1h30 avant le coucher - ≥ 11 ans : 25-50 mg/jour - Durée : maximum 3 mois par cycle de traitement

Voie injectable (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier lorsque la voie orale n'est pas possible. Les posologies et modalités d'administration sont déterminées par l'équipe médicale hospitalière.

Ajustements posologiques

• Insuffisance hépatique : surveillance des concentrations plasmatiques recommandée
• Insuffisance rénale : pas d'ajustement nécessaire
• Métaboliseurs lents : réduire de 50% la dose initiale
• Interactions médicamenteuses : réduction de dose possible selon les médicaments associés

Noms commerciaux et présentations

Plusieurs spécialités contiennent du chlorhydrate d'amitriptyline :

Le princeps historique est commercialisé par les laboratoires SUBSTIPHARM (ELAVIL) et TEOFARMA (LAROXYL). Des génériques sont disponibles auprès de SUBSTIPHARM et BIOGARAN sous le nom de la substance active.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables sont classés par fréquence d'apparition :

Très fréquents (≥ 1 personne sur 10)

• Somnolence, envie de dormir
• Tremblements, étourdissements, maux de tête
• Troubles de l'élocution (dysarthrie)
• Troubles de la vision (accommodation)
• Palpitations, accélération du rythme cardiaque
• Chute de tension en se levant
• Nez bouché
• Bouche sèche, constipation, nausées
• Transpiration excessive
• Prise de poids
• Agressivité

Fréquents (1 à 10 personnes sur 100)

• Troubles de l'attention, goût métallique
• Dilatation des pupilles
• Blocages cardiaques
• Troubles de l'érection
• Fatigue, sensation de soif
• Baisse du sodium dans le sang

Peu fréquents (1 à 10 personnes sur 1000)

• Convulsions
• Bourdonnements d'oreilles
• Effondrement cardiovasculaire
• Hypertension artérielle
• Éruptions cutanées, urticaire
• Rétention urinaire

Rares (1 à 10 personnes sur 10000)

• Troubles sanguins (baisse des globules blancs)
• Hallucinations, idées suicidaires
• Glaucome aigu
• Troubles du rythme cardiaque
• Jaunisse, atteinte hépatique

Très rares (< 1 personne sur 10000)

• Inflammation pulmonaire allergique
• Troubles cardiaques sévères (torsades de pointes)

Contre-indications et précautions

Situations où ce médicament NE DOIT PAS être utilisé

• Allergie connue à l'amitriptyline ou à l'un des composants
• Infarctus du myocarde récent
• Troubles du rythme cardiaque, bloc cardiaque
• Traitement en cours par IMAO (antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase)
• Maladie hépatique sévère
• Enfants de moins de 6 ans

Précautions particulières

• Conduite de véhicules : ce médicament peut altérer la vigilance et les réflexes
• Patients âgés : risque accru de chutes et d'effets indésirables
• Surveillance cardiaque : ECG recommandé avant traitement
• Glaucome à angle fermé : risque de crise aiguë
• Hypertrophie prostatique : risque de rétention urinaire
• Épilepsie : peut abaisser le seuil épileptogène

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données cliniques sur l'utilisation de l'amitriptyline pendant la grossesse sont limitées. Les études animales ont montré une toxicité sur la reproduction. L'amitriptyline n'est pas recommandée pendant la grossesse, sauf nécessité absolue après évaluation du rapport bénéfice/risque par le médecin.

En cas d'utilisation en fin de grossesse, des symptômes de sevrage peuvent apparaître chez le nouveau-né : irritabilité, tensions musculaires, tremblements, difficultés respiratoires et alimentaires.

Allaitement

L'amitriptyline et ses dérivés passent dans le lait maternel (0,6 à 1% de la dose maternelle). Un risque pour l'enfant allaité ne peut pas être exclu. La décision d'arrêter l'allaitement ou le traitement doit être prise en tenant compte du bénéfice de chacun.

Important : Consultez toujours un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées (ne jamais associer)

• IMAO non sélectifs : risque de syndrome sérotoninergique mortel
• Moclobémide (IMAO réversible) : même risque

Associations déconseillées

• Sympathomimétiques (adrénaline, éphédrine) : risque cardiovasculaire
• Médicaments allongeant le QT : quinidine, antipsychotiques, cisapride
• Tramadol : risque de convulsions et syndrome sérotoninergique
• Antifongiques (fluconazole, terbinafine) : augmentation de la toxicité

Précautions d'emploi

• Antidiabétiques : peut modifier l'équilibre glycémique
• Anticholinergiques : majoration des effets (bouche sèche, constipation)
• Alcool : augmentation de la sédation
• Inhibiteurs du CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine) : ajustement posologique nécessaire

Évaluation par la HAS

La spécialité ELAVIL 25 mg (laboratoire SUBSTIPHARM) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Épisodes dépressifs majeurs (caractérisés) chez l'adulte
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par la spécialité ELAVIL reste important dans les épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés)
• ASMR : Non évaluée dans le cadre de ce dossier
• Référence : Dossier CT-15708

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