BROMURE DE PYRIDOSTIGMINE

BROMURE DE PYRIDOSTIGMINE : l'essentiel à retenir

Le bromure de pyridostigmine est un médicament appartenant à la classe thérapeutique des parasympathomimétiques anticholinestérasiques (code ATC N07AA02). Cette substance active est principalement utilisée dans le traitement de la myasthénie, une maladie neuromusculaire rare qui provoque une faiblesse musculaire. On retrouve cette molécule sous les noms commerciaux MESTINON et PYRIDOSTIGMINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES. Il s'agit d'un médicament sur ordonnance (liste I) remboursé à 65% par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

Le bromure de pyridostigmine est officiellement indiqué dans deux situations :

Myasthénie : Il s'agit de la principale indication. La myasthénie est une maladie auto-immune qui provoque une faiblesse et une fatigue des muscles volontaires. Cette faiblesse s'aggrave avec l'effort et s'améliore au repos. Le bromure de pyridostigmine permet d'améliorer la transmission nerveuse au niveau des muscles en bloquant une enzyme qui dégrade l'acétylcholine, un neurotransmetteur essentiel à la contraction musculaire.

Atonie intestinale : Cette indication concerne les troubles de la motricité intestinale, lorsque les contractions de l'intestin sont insuffisantes.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Surveillance médicale obligatoire : Ce traitement nécessite un suivi médical régulier, particulièrement en début de traitement pour ajuster la posologie.

⚠️ Risque de crise cholinergique : Un surdosage peut provoquer une crise cholinergique avec faiblesse musculaire, troubles respiratoires et cardiaques. En cas de signes d'alarme (sueurs, nausées, crampes, difficultés respiratoires, ralentissement du cœur), consulter immédiatement un médecin ou appeler le 15.

⚠️ Populations à risque : Une attention particulière est requise chez les personnes âgées, les patients insuffisants rénaux (élimination réduite), et ceux présentant des troubles cardiaques ou respiratoires.

⚠️ Ne pas arrêter brutalement : L'arrêt du traitement doit toujours être progressif et encadré médicalement.

⚠️ Distinction avec la crise myasthénique : Il est crucial de différencier une crise due au surdosage d'une aggravation de la maladie, ces deux situations nécessitant des prises en charge opposées.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le bromure de pyridostigmine existe exclusivement sous forme orale : - Comprimés enrobés (MESTINON 60 mg) - Comprimés à libération prolongée (MESTINON LP 180 mg) - Comprimés (PYRIDOSTIGMINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 30 mg)

Voie orale

Dans la myasthénie : - Posologie usuelle : 4 à 8 comprimés dragéifiés par jour (MESTINON 60 mg) - Répartition : 3 ou 4 prises par jour - Adaptation : Une fois la dose optimale déterminée, l'effet se prolonge durant la nuit - La forme à libération prolongée (MESTINON LP 180 mg) peut être utilisée chez certains patients pour améliorer l'observance

Dans l'atonie intestinale : - Posologie usuelle : 1 comprimé matin et soir

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : Des doses plus faibles peuvent être nécessaires car la pyridostigmine est principalement éliminée par les reins. Le traitement doit être ajusté selon la réponse clinique.

Insuffisance hépatique : Aucune recommandation particulière n'est mentionnée dans le RCP officiel.

Sujet âgé : Pas de recommandations spécifiques, mais une surveillance renforcée est recommandée.

Mode d'administration : Les comprimés doivent être pris avec de l'eau.

Noms commerciaux et présentations

Voici les spécialités contenant du bromure de pyridostigmine disponibles en France :

Le laboratoire VIATRIS MEDICAL commercialise les spécialités MESTINON, qui sont les formes de référence. La spécialité de la Pharmacie Centrale des Armées est réservée à l'usage militaire. Il n'existe actuellement aucun générique de ces spécialités.

Effets indésirables possibles

Le bromure de pyridostigmine peut provoquer des effets indésirables liés à son action sur le système nerveux autonome. Ces effets sont généralement dose-dépendants et peuvent être atténués en ajustant la posologie.

Fréquence indéterminée (les effets suivants ont été rapportés sans que leur fréquence puisse être établie) :

Effets digestifs : - Nausées, vomissements - Diarrhée - Crampes abdominales, douleurs abdominales - Augmentation de la salivation - Augmentation du transit intestinal

Effets cardiaques et vasculaires : - Troubles du rythme cardiaque (bradycardie, tachycardie, blocs) - Hypotension - Syncope (perte de connaissance) - Rougeurs

Effets respiratoires : - Augmentation des sécrétions bronchiques - Bronchospasme (contraction des bronches)

Effets musculaires : - Crampes musculaires - Fasciculations (contractions involontaires) - Faiblesse musculaire - Tremblements

Effets oculaires : - Myosis (rétrécissement de la pupille) - Troubles de l'accommodation, vision floue - Augmentation des larmes

Effets cutanés : - Éruption cutanée (rare) - Transpiration excessive - Urticaire

Effets urinaires : - Incontinence urinaire

Effets neurologiques : - Maux de tête - Syncope

La plupart de ces effets indésirables disparaissent en diminuant la dose. Dans les cas sévères, l'injection de sulfate d'atropine peut neutraliser ces effets.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Ce médicament NE DOIT PAS être utilisé en cas de : - Allergie connue au bromure de pyridostigmine, aux bromures ou à l'un des excipients - Asthme - Maladie de Parkinson - Obstruction mécanique des voies digestives ou urinaires

Précautions d'emploi

Une surveillance particulière est nécessaire en cas de : - Bronchite spasmodique - Insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque - Occlusion récente d'une artère coronaire - Hypotension artérielle - Ulcère gastro-duodénal - Épilepsie - Hyperthyroïdie - Insuffisance rénale sévère

Mise en garde importante : Ce médicament contient du saccharose. Les patients présentant une intolérance au fructose ou certaines maladies héréditaires rares du métabolisme des sucres ne doivent pas le prendre.

Conduite de véhicules : La prudence est recommandée car le médicament peut provoquer des troubles visuels et des syncopes.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Bien qu'aucune malformation particulière n'ait été rapportée chez les femmes traitées pendant la grossesse, la prudence reste de mise. Le bromure de pyridostigmine traverse la barrière placentaire, et le nouveau-né doit être surveillé pour détecter d'éventuels effets.

La sévérité de la myasthénie peut fluctuer considérablement pendant la grossesse, nécessitant un suivi médical renforcé pour éviter les crises cholinergiques dues à un surdosage. L'administration intraveineuse peut provoquer des contractions utérines, particulièrement en fin de grossesse.

Allaitement

Des quantités négligeables de pyridostigmine sont retrouvées dans le lait maternel. Cependant, une surveillance étroite du nourrisson allaité est recommandée pour détecter d'éventuels effets indésirables.

Recommandation : Consultez impérativement votre médecin avant toute prise de ce médicament pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations nécessitant des précautions d'emploi

Bêta-bloquants : Risque de bradycardie excessive. Surveillance clinique régulière requise.

Médicaments provoquant des troubles du rythme : Risque majoré d'arythmies ventriculaires. Surveillance cardiaque nécessaire.

Associations à prendre en compte

Médicaments atropiniques (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, antispasmodiques) : Diminution possible de l'efficacité du bromure de pyridostigmine. L'arrêt brutal de ces médicaments peut déclencher une crise cholinergique.

Autres anticholinestérasiques (médicaments de la maladie d'Alzheimer) : Risque d'addition des effets indésirables digestifs.

Curares et anesthésiques : Le bromure de pyridostigmine peut modifier l'effet des relaxants musculaires utilisés en anesthésie.

Corticoïdes et immunosuppresseurs : Ces traitements peuvent modifier l'efficacité du bromure de pyridostigmine. L'introduction de corticoïdes peut initialement aggraver les symptômes de myasthénie.

Évaluation par la HAS

La spécialité MESTINON (laboratoire VIATRIS MEDICAL) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Myasthénie
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le service médical rendu par MESTINON reste important dans la myasthénie
• ASMR : V pour la forme MESTINON LP 180 mg
• Justification ASMR : MESTINON LP 180 mg n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la stratégie thérapeutique. La Commission souligne cependant l'intérêt de la forme LP 180 mg chez les patients avec myasthénie grave, non équilibrés avec la forme à libération immédiate
• Référence : Dossier CT n°15442

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