ATRACURIUM (BÉSILATE D')

L'essentiel à retenir

L'atracurium (bésilate d') est un curarisant non dépolarisant de la classe thérapeutique des myorelaxants (code ATC M03AC04). Cette substance active est utilisée comme adjuvant de l'anesthésie pour obtenir une relaxation musculaire lors d'interventions chirurgicales et en réanimation pour faciliter l'intubation et la ventilation assistée. Le médicament de référence est TRACRIUM, commercialisé par ASPEN PHARMA TRADING. Cette spécialité est exclusivement réservée à l'usage hospitalier et inscrite sur la liste I des substances vénéneuses, nécessitant une prescription médicale.

Indications thérapeutiques

L'atracurium est indiqué comme curarisant non dépolarisant, c'est-à-dire un médicament qui bloque temporairement la transmission nerveuse aux muscles, entraînant une paralysie musculaire réversible. Ses principales indications sont :

En anesthésie : - Relaxation musculaire lors d'interventions chirurgicales chez l'adulte, l'enfant et la personne âgée - Chirurgie pédiatrique, obstétricale ou gériatrique - Facilitation de l'intubation trachéale (mise en place d'un tube respiratoire)

En réanimation : - Adjuvant de la sédation en Unité de Soins Intensifs (USI) - Relaxation des muscles striés pour faciliter la ventilation assistée - Aide à l'intubation trachéale chez les patients en réanimation

Important : Cette substance active n'existe que sous forme injectable intraveineuse et est exclusivement utilisée en milieu hospitalier par des professionnels spécialisés.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Usage hospitalier uniquement : L'atracurium ne peut être administré que par des anesthésistes ou des praticiens expérimentés dans l'utilisation des curares, avec un équipement de réanimation disponible.

⚠️ Paralysie respiratoire : Ce médicament paralyse tous les muscles y compris ceux de la respiration. Une assistance respiratoire artificielle est obligatoire pendant toute la durée d'action.

⚠️ Conscience préservée : L'atracurium n'a aucun effet sur la conscience. Le patient reste conscient mais paralysé, d'où la nécessité d'une anesthésie générale associée.

⚠️ Risque allergique : Des réactions anaphylactiques sévères (choc, arrêt cardiaque) peuvent survenir, bien que rarement. Une réactivité croisée existe entre différents curares.

⚠️ Populations à risque : Précautions particulières chez les patients atteints de myasthénie, de troubles neuromusculaires, d'insuffisance cardiovasculaire, ou ayant des antécédents d'allergie.

⚠️ Monitorage obligatoire : La surveillance des fonctions neuromusculaires est recommandée pour ajuster individuellement les doses.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

L'atracurium n'existe que sous une seule forme : - Solution injectable pour administration intraveineuse uniquement

Administration intraveineuse (usage hospitalier exclusif)

Cette voie est strictement réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale spécialisée.

Utilisation en anesthésie

Chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 mois : - Injection IV : 0,3 à 0,6 mg/kg selon la durée souhaitée - Intubation : 0,6 mg/kg procure de bonnes conditions d'intubation en 2 minutes - Durée d'action : 15 à 35 minutes selon la dose - Doses d'entretien : 0,1 à 0,2 mg/kg pour prolonger l'effet - Perfusion continue : 0,3 à 0,6 mg/kg/heure après un bolus initial

Chez l'enfant de moins de 3 mois : - Posologie identique mais curarisation plus longue - Adaptation nécessaire selon la réponse individuelle - Monitorage neuromusculaire obligatoire - Réduction de posologie en dessous d'1 mois

Utilisation en réanimation

• Bolus initial : 0,3 à 0,6 mg/kg
• Perfusion d'entretien : 0,65 à 0,78 mg/kg/heure
• Variabilité importante : débits de 0,27 à 1,77 mg/kg/heure selon les patients
• Récupération : environ 60 minutes après arrêt (32 à 108 minutes)

Ajustements posologiques

Sujet âgé : - Aucune modification de posologie nécessaire - Dose initiale minimale recommandée - Administration en injection lente

Insuffisance rénale ou hépatique : - Aucune adaptation posologique nécessaire, même en cas d'insuffisance sévère

Patients cardiovasculaires : - Injection lente sur plus de 60 secondes - Dose fractionnée si nécessaire

Compatibilités et incompatibilités

Solutions de perfusion compatibles (concentrations 0,5-0,9 mg/ml, <30°C) : - Sérum physiologique (24h) - Sérum glucosé 5% (8h) - Liquide de Ringer (8h) - Solution glucosée-salée (8h)

Incompatibilités : - Ne pas mélanger avec le thiopental ou tout produit alcalin - Rinçage nécessaire entre différents produits injectés

Noms commerciaux et présentations

L'atracurium (bésilate d') est disponible en France sous la marque suivante :

• Laboratoire : ASPEN PHARMA TRADING (IRLANDE)
• Conditionnement : Flacon en verre de 25 ml
• Statut : Médicament de référence (princeps)
• Génériques : Disponibles dans le groupe générique 1218

La spécialité est inscrite sur la liste I et réservée à l'usage hospitalier.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables liés à l'histamine sont marqués par une astérisque (*).

Effets fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Hypotension légère et passagère* liée à la libération d'histamine
• Rougeurs cutanées* (flush)

Effets peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Bronchospasme* (spasme des bronches)

Effets rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Urticaire (éruption cutanée avec démangeaisons)

Effets très rares (< 1/10 000)

• Réactions anaphylactiques sévères incluant choc anaphylactique, défaillance circulatoire ou arrêt cardiaque

Effets de fréquence indéterminée

• Convulsions : rapportées chez des patients en réanimation ayant des prédispositions (traumatisme crânien, œdème cérébral, encéphalite). Aucun lien de causalité établi avec l'atracurium
• Myopathie et faiblesse musculaire : après perfusion prolongée en réanimation, souvent chez des patients recevant aussi des corticostéroïdes

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ÊTRE UTILISÉ en cas de : - Hypersensibilité à l'atracurium ou à l'acide benzène sulfonique - Hypersensibilité au cisatracurium (réactivité croisée)

Précautions d'emploi

Populations nécessitant une surveillance renforcée : - Patients avec antécédents de réactions allergiques aux curares - Patients asthmatiques ou atopiques (risque de bronchospasme) - Patients atteints de myasthénie ou autres maladies neuromusculaires - Patients avec troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie) - Patients en insuffisance cardiovasculaire (injection lente obligatoire)

Situations particulières : - Brûlés : efficacité diminuée, augmentation de posologie possible - Hypovolémie : administration lente sur 60 secondes - Hyperthermie maligne : l'atracurium ne déclenche pas ce syndrome

Conduite de véhicules : Non applicable (usage hospitalier exclusif avec anesthésie).

Grossesse et allaitement

Grossesse

Premier trimestre : L'atracurium doit être évité pendant le premier trimestre de la grossesse.

Deuxième et troisième trimestres : L'utilisation n'est justifiée qu'en cas de nécessité absolue. L'atracurium traverse le placenta mais aucun effet fœtotoxique n'est apparu à ce jour.

Césarienne : Le bésilate d'atracurium peut être utilisé pour maintenir la relaxation musculaire lors d'une césarienne. Dans une étude sur 26 femmes, de faibles quantités ont traversé le placenta sans effet nocif observé chez le nouveau-né. Une dépression respiratoire du nouveau-né reste possible.

Anesthésie au 3ème trimestre : Risque de syndrome de Mendelson (pneumopathie par inhalation). Si un relaxant est nécessaire, utiliser la dose la plus faible possible.

Allaitement

L'atracurium a un poids moléculaire élevé et est fortement ionisé, réduisant considérablement son passage dans le lait maternel. Le produit passé dans le lait est rapidement métabolisé.

Recommandation : Suspendre l'allaitement pendant 24 heures après l'administration d'atracurium.

Fertilité

Aucune donnée disponible sur la fertilité.

Interactions médicamenteuses

Médicaments potentialisant l'effet des curares

Anesthésiques : - Anesthésiques volatils halogénés (isoflurane, desflurane, sévoflurane, halothane) - Kétamine - Anesthésiques locaux

Antibiotiques : - Aminosides (surveiller la curarisation en fin d'anesthésie) - Polymyxines, colistine - Lincosanides - Tétracyclines

Autres médicaments : - Anti-arythmiques (propanolol, inhibiteurs calciques, lidocaïne, procaïnamide, quinidine) - Diurétiques (furosémide, mannitol, thiazidiques, acétazolamide) - Sulfate de magnésium IV - Sels de lithium - Ganglioplégiques - Dantrolène

Médicaments diminuant l'effet

Anticholinestérases : Le donépézil (maladie d'Alzheimer) peut diminuer la durée et l'intensité du bloc neuromusculaire.

Anticonvulsivants : Un traitement chronique peut retarder le début du bloc et raccourcir sa durée.

Associations à surveiller

Glucocorticoïdes IV : Risque de myopathie sévère réversible (plusieurs mois) lors d'administration concomitante en réanimation.

Curares associés : L'administration de plusieurs curares peut induire un effet supérieur à celui attendu (synergie).