ALTÉPLASE

ALTÉPLASE : l'essentiel à retenir

L'altéplase est un thrombolytique (médicament qui dissout les caillots sanguins) appartenant à la classe thérapeutique des antithrombotiques (code ATC B01AD02). Ce médicament est exclusivement utilisé en milieu hospitalier pour traiter les urgences cardiovasculaires graves comme l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique et l'embolie pulmonaire massive. Il est commercialisé sous le nom ACTILYSE® par le laboratoire Boehringer Ingelheim France et nécessite une prescription médicale avec usage réservé aux hôpitaux.

Indications thérapeutiques

L'altéplase est indiquée dans trois situations d'urgence hospitalière :

Infarctus du myocarde à la phase aiguë

• Traitement accéléré (90 minutes) : pour les patients pouvant être traités dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes
• Traitement des 3 heures : pour les patients traités entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes
• L'altéplase permet de réduire le taux de mortalité à 30 jours après l'infarctus

Embolie pulmonaire massive à la phase aiguë

• Réservée aux cas avec instabilité hémodynamique (troubles graves de la circulation sanguine)
• Le diagnostic doit être confirmé par des examens d'imagerie (scanner, angiographie)
• Il n'existe pas de preuve formelle de bénéfice sur la mortalité dans cette indication

Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à la phase aiguë

• Traitement à débuter dans les 4h30 suivant l'apparition des symptômes
• Après avoir exclu une hémorragie cérébrale par imagerie (scanner cérébral)
• Plus le traitement est administré précocement, meilleure est l'efficacité

Points de sécurité essentiels

⚠️ Usage hospitalier exclusif : L'altéplase ne peut être utilisée qu'en milieu hospitalier par des médecins formés et expérimentés, avec équipement de réanimation disponible en permanence.

⚠️ Risque hémorragique majeur : Ce médicament augmente considérablement le risque de saignements graves, notamment d'hémorragies intracrâniennes potentiellement mortelles.

⚠️ Délais critiques : - AVC : ne pas dépasser 4h30 après l'apparition des symptômes - Infarctus : efficacité maximale dans les 6 premières heures

⚠️ Surveillance intensive : Monitoring cardiaque et surveillance de la pression artérielle obligatoires pendant 24 heures minimum.

⚠️ Signes d'alerte : En cas d'hémorragie (saignements anormaux, maux de tête violents, troubles neurologiques), arrêt immédiat du traitement et prise en charge d'urgence.

⚠️ Interactions dangereuses : Risque hémorragique majoré avec les anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et aspirine.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Poudre et solvant pour solution injectable et perfusion
• Poudre pour solution injectable ou perfusion
• Administration exclusivement par voie intraveineuse ou voie extracorporelle

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Infarctus du myocarde

Schéma accéléré (90 minutes) : - Patients ≥ 65 kg : bolus de 15 mg puis 50 mg sur 30 min puis 35 mg sur 60 min (max 100 mg) - Patients < 65 kg : bolus de 15 mg puis 0,75 mg/kg sur 30 min puis 0,5 mg/kg sur 60 min

Schéma des 3 heures : - Patients ≥ 65 kg : bolus de 10 mg puis 50 mg sur 60 min puis 40 mg sur 2h (max 100 mg) - Patients < 65 kg : bolus de 10 mg puis 1,5 mg/kg sur 3h maximum

Embolie pulmonaire massive

• Patients ≥ 65 kg : bolus de 10 mg puis 90 mg sur 2h (dose totale 100 mg)
• Patients < 65 kg : bolus de 10 mg puis 1,5 mg/kg sur 2h

Accident vasculaire cérébral ischémique

• Posologie : 0,9 mg/kg (maximum 90 mg)
• 10% de la dose en bolus puis 90% en perfusion sur 60 minutes
• Exemple : patient de 70 kg = 63 mg total (6,3 mg en bolus + 56,7 mg en perfusion)

Ajustements posologiques

• Poids < 65 kg : adaptation selon les formules spécifiques pour chaque indication
• Sujet âgé > 80 ans : évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque
• Insuffisance hépatique/rénale : pas d'ajustement spécifique mais surveillance renforcée

Noms commerciaux et présentations

L'altéplase est commercialisée exclusivement sous la marque ACTILYSE® par Boehringer Ingelheim France.

Important : Aucun générique n'est disponible. Le prix n'est pas communiqué car il s'agit d'un médicament à usage hospitalier exclusif.

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Hémorragies diverses : principal risque du traitement, pouvant survenir à tout site
• Complications cardiaques : récidive d'ischémie, hypotension, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Hémorragie intracérébrale : effet indésirable majeur dans le traitement des AVC
• Saignements : pharyngés, digestifs, urinaires, au point d'injection
• Complications cardiaques : choc cardiogénique, arrêt cardiaque, récidive d'infarctus
• Ecchymoses (bleus)

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Hémorragies pulmonaires, saignements de nez, saignements d'oreille
• Troubles du rythme cardiaque de reperfusion
• Baisse de la tension artérielle

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Réactions allergiques (éruption, urticaire, difficultés respiratoires, œdème de Quincke)
• Saignements oculaires, hémorragies autour du cœur
• Embolies, nausées

Très rares (< 1/10 000)

• Choc allergique grave
• Troubles neurologiques (convulsions, troubles de la parole, confusion)

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues communes à toutes les indications

• Allergie à l'altéplase ou aux excipients
• Troubles de la coagulation actifs ou récents (6 mois)
• Hémorragie grave actuelle ou récente
• Antécédents d'hémorragie intracrânienne
• Lésions graves du système nerveux central
• Hypertension artérielle sévère non contrôlée
• Chirurgie ou traumatisme récents (moins de 3 mois)
• Ulcères digestifs, varices œsophagiennes
• Maladie hépatique sévère
• Traitement anticoagulant à dose efficace (INR > 1,3)

Contre-indications spécifiques à l'AVC

• Symptômes apparus depuis plus de 4h30
• AVC sévère (score NIHSS > 25)
• Pression artérielle > 185/110 mmHg
• Plaquettes < 100 000/mm³
• Diabète avec antécédents d'AVC
• Glycémie < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl

Précautions particulières

• Surveillance étroite de tous les sites de saignement potentiels
• Éviter les injections intramusculaires et gestes invasifs
• Surveillance de la pression artérielle
• Attention particulière chez les patients âgés (> 80 ans)

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données sur l'utilisation de l'altéplase chez la femme enceinte sont limitées. Les études animales ont montré une toxicité fœtale à des doses élevées. L'altéplase n'est pas considérée comme tératogène (ne provoque pas de malformations). En situation de menace vitale, le bénéfice attendu doit être soigneusement évalué par rapport aux risques potentiels.

Allaitement

On ne sait pas si l'altéplase passe dans le lait maternel. Par précaution, il est recommandé d'interrompre l'allaitement pendant les 24 heures suivant l'administration du traitement.

Important : Dans tous les cas, compte tenu du caractère d'urgence vitale des indications de l'altéplase, la décision thérapeutique sera prise par l'équipe médicale hospitalière.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Anticoagulants oraux à dose efficace (warfarine avec INR > 1,3)

Associations déconseillées

• Médicaments antithrombotiques : héparine, antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel)
• Dérivés coumariniques : majoration du risque hémorragique

Précautions d'emploi

• Inhibiteurs de l'ECA : risque accru de réactions allergiques (œdème de Quincke)
• Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa : augmentation du risque de saignement

Délais à respecter

• Éviter l'aspirine et l'héparine dans les 24 heures suivant l'altéplase (sauf cas particuliers)
• Si héparine nécessaire : maximum 10 000 UI/jour en sous-cutané

Évaluation par la HAS

La spécialité ACTILYSE (laboratoire Boehringer Ingelheim France) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement fibrinolytique de l'accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë dans le délai de 4h30 suivant l'apparition des symptômes (extension par rapport au délai de 3 heures précédent)
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le SMR est important dans la nouvelle indication avec extension de la fenêtre thérapeutique à 4h30 au lieu de 3 heures
• ASMR : III (amélioration du service médical rendu modérée)
• Justification ASMR : Amélioration modérée dans l'extension de la fenêtre thérapeutique (0-4h30 au lieu de 0-3h), malgré l'absence de données d'efficacité à long terme et le risque d'hémorragie intracrânienne
• Référence : Dossier CT n°12124

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