ALPROSTADIL

L'essentiel à retenir

L'alprostadil est une prostaglandine E1 de synthèse appartenant à la classe ATC C01EA01 (médicaments cardiaques). Cette substance active est principalement utilisée dans deux domaines distincts : le maintien de la perméabilité du canal artériel chez les nouveau-nés atteints de cardiopathies congénitales et le traitement des troubles de l'érection. On la retrouve sous les noms commerciaux PROSTINE VR, CAVERJECT, EDEX et VITAROS. L'alprostadil nécessite une prescription médicale et fait l'objet d'un remboursement partiel par la Sécurité sociale selon les indications.

Indications thérapeutiques

L'alprostadil est autorisé pour le maintien temporaire de la perméabilité du canal artériel chez les enfants porteurs d'une cardiopathie congénitale ducto-dépendante, en attendant une intervention curative ou palliative.

Les cardiopathies concernées incluent :

Obstacles droits (circulation pulmonaire) : - Rétrécissement ou absence complète de l'artère pulmonaire - Malformation de la valve tricuspide (atrésie tricuspide) - Tétralogie de Fallot (association de plusieurs malformations cardiaques) - Transposition des gros vaisseaux (inversion des artères principales)

Obstacles gauches (circulation systémique) : - Rétrécissement de l'aorte (coarctation) - Interruption de l'arc aortique - Transposition des gros vaisseaux avec cloison ventriculaire intacte

Cette indication concerne exclusivement les nouveau-nés et nourrissons en service de réanimation néonatale ou de chirurgie cardiaque pédiatrique.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Usage hospitalier exclusif : L'alprostadil injectable ne doit être administré que par des professionnels de santé expérimentés dans une unité de soins intensifs pédiatriques.

⚠️ Risque d'arrêt respiratoire : Une apnée (arrêt de la respiration) peut survenir chez 10 à 12% des nouveau-nés traités, particulièrement chez les bébés de moins de 2 kg. L'administration nécessite impérativement la présence d'équipements de réanimation respiratoire.

⚠️ Surveillance cardiaque obligatoire : La pression artérielle doit être contrôlée en continu. En cas de chute importante, le débit de perfusion doit être réduit immédiatement.

⚠️ Durée limitée : Le traitement doit être maintenu à la durée la plus courte possible (éviter les perfusions de plus de 7 jours) en raison des risques de complications osseuses et vasculaires.

⚠️ Ne jamais injecter directement : Le produit doit TOUJOURS être dilué préalablement et JAMAIS administré en injection intraveineuse directe.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

L'alprostadil existe sous plusieurs formes selon l'indication : - Solutions injectables pour usage hospitalier en réanimation néonatale (57% des formes) - Préparations pour injection intracaverneuse pour troubles érectiles (57% des spécialités) - Crème urétrale pour troubles érectiles (14% des formes)

Usage hospitalier en réanimation néonatale

⚠️ Cette voie est exclusivement réservée à l'usage hospitalier

La voie d'administration recommandée est la perfusion intraveineuse continue dans une grosse veine ou par cathéter ombilical.

Posologie initiale : - 0,1 microgramme par kilogramme de poids corporel par minute (0,1 μg/kg/min)

Adaptation posologique : Dès qu'une réponse est obtenue, réduire progressivement la dose : - 0,1 → 0,05 → 0,025 → 0,01 μg/kg/min - Si la réponse à 0,01 μg/kg/min est insuffisante, possibilité d'augmenter jusqu'à 0,4 μg/kg/min

Préparation de la solution : - Diluer 1 ml de PROSTINE VR (500 μg) dans 100 ml de sérum physiologique ou glucosé - Concentration obtenue : 5 μg/ml - Ne pas utiliser la préparation après 24 heures

Population pédiatrique : - Recommandé chez les enfants de moins de 10 jours - Exceptionnellement utilisable chez des enfants plus âgés selon l'appréciation médicale

Autres formes (troubles érectiles)

Les formes intracaverneuses et urétrales (CAVERJECT, EDEX, VITAROS) relèvent d'indications spécialisées en urologie avec des posologies spécifiques non détaillées dans ce RCP.

Noms commerciaux et présentations

L'alprostadil est commercialisé sous plusieurs spécialités selon l'indication :

Génériques disponibles : - ALPROSTADIL INTSEL CHIMOS (générique de PROSTINE VR)

La spécialité de référence PROSTINE VR (Pfizer) est le médicament princeps pour l'indication en réanimation néonatale.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables sont principalement liés aux propriétés pharmacologiques de l'alprostadil :

Très fréquents (≥ 1/10)

• Apnée (arrêt respiratoire) - survient chez 10-12% des nouveau-nés, principalement chez les bébés cyanosés de moins de 2 kg
• Fièvre transitoire

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Cardiovasculaires : bradycardie (ralentissement cardiaque), hypotension, tachycardie, arrêt cardiaque, œdème
• Neurologiques : crises d'épilepsie, accident vasculaire cérébral
• Digestifs : diarrhée
• Hématologiques : troubles de la coagulation
• Métaboliques : baisse du potassium sanguin
• Cutanés : rougeur de la peau (flush), particulièrement lors d'administration intra-artérielle

Peu fréquents (≥ 1/1000 à < 1/100)

• Digestifs : obstruction gastrique, épaississement de la muqueuse gastrique (lors de traitements prolongés)
• Osseuses : formation d'excroissances osseuses (exostoses)
• Vasculaires : fragilité des vaisseaux sanguins

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie connue à l'alprostadil ou à l'un des excipients
• Maladie des membranes hyalines (insuffisance respiratoire du nouveau-né)

Précautions d'emploi importantes

• Nouveau-nés à risque hémorragique : surveillance renforcée en raison de l'effet anticoagulant
• Diagnostic différentiel obligatoire entre insuffisance respiratoire et cardiopathie cyanogène
• Surveillance étroite en cas de traitement prolongé (> 120 heures) pour détecter une obstruction gastrique
• Présence d'éthanol : chaque flacon contient 790 mg d'éthanol, nécessitant une vigilance particulière

Effets sur l'aptitude à conduire

Non applicable (médicament exclusivement hospitalier pour cette indication).

Grossesse et allaitement

PROSTINE VR (alprostadil) n'a pas d'indication chez la femme enceinte. Cette spécialité est exclusivement destinée au traitement des nouveau-nés en réanimation néonatale.

Par analogie avec les autres prostaglandines, l'alprostadil ne doit pas être administré au cours de la grossesse dans d'autres contextes thérapeutiques.

Allaitement : Non applicable pour cette indication.

Interactions médicamenteuses

Aucune interaction cliniquement significative n'a été rapportée entre l'alprostadil et les thérapies standard utilisées en réanimation néonatale.

Les traitements compatibles incluent : - Antibiotiques : pénicilline, gentamicine - Vasopresseurs : dopamine, isoprotérénol - Digitaliques : digoxine - Diurétiques : furosémide

Attention à l'éthanol : La co-administration avec des médicaments contenant du propylène glycol ou de l'éthanol peut entraîner une accumulation et des effets indésirables, particulièrement chez les nouveau-nés dont les capacités métaboliques sont immatures.

Évaluation par la HAS

La spécialité CAVERJECT (Pfizer) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Troubles érectiles (autres situations de l'AMM)
• Service Médical Rendu (SMR) : Insuffisant
• Justification : "Dans les autres situations de l'AMM, le service médical rendu par CAVERJECT reste insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale."
• Référence : Dossier CT n°16009

La spécialité VITAROS a également été évaluée : - ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu) - Justification : "VITAROS n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la stratégie thérapeutique."

Spécialités contenant ALPROSTADIL